患者男52歲低熱、多發淋巴結腫大、多漿膜腔積液
患者，男，52歲，工人，因“顏面、雙下肢伴消瘦3月余”于2009.1.5入院。
患者3月余前自覺乏力不適，胃納偏差，晨起顏面明顯，傍晚時雙下肢，尿量無明顯變化，同時自覺消瘦，半年內體重下降約5kg，略有咳嗽，咳痰不明顯，夜間出汗明顯，否認有發熱、關節痛等不適�；颊咴诔啥紪|區醫院查肝功能正常，B超提示肝、脾偏大，兩側胸腔積液，腹水，尿常規提示蛋白-到+，予抗炎等治療后無明顯好轉，并伴有氣急、腰背部酸痛等不適，2008.12.25到諸暨人民醫院，住院期間監測體溫發現有低熱，每日晚間七、八點左右明顯，37.5-37.9℃左右，夜間出汗明顯，同時腹水常規提示WBC100/ul，分葉核85％，間皮10％，查胃鏡提示慢性淺表萎縮性胃炎，出血性胃炎，ANA全套陰性，腫瘤標志物全套基本正常，血沉32mm/1h末，B超提示少量心包積液，兩側胸腔積液，腹水。腰椎MRI提示腰4/5椎間盤變性，伴輕度膨隆�；颊叨酀{膜腔積液性質不明，為進一步診治，遂收住入院。病來，尚可，胃納偏差，大小便無殊，體重較年初時下降約5kg。既往史和個人史無殊。
入院查體：神清，生命體征平穩，顏面部少許色素沉著，皮膚鞏膜不黃，眼瞼輕度，淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音清，心前區聽診未及病雜音，腹部平軟，未及肝脾腫大，未及壓痛反跳痛，移動性濁音+-，雙下肢無明顯水腫，雙側巴氏癥可疑，頸抵抗可疑。
腰穿壓力正常，腦脊液氯129mmol/L,葡萄糖3.08mmol/L,蛋白0.48g/l；腦脊液紅細胞1/ul,白細胞1/ul；未找到隱球菌�？怪行粤＜毎麧{抗體（MPO、PR3）、ANA全套均陰性，免疫球蛋白和補體均正常范圍；甲狀腺功能正常。
肺部CT:兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，心影增大，心包積液。頭顱CT無殊。全腹CT檢查結果:1、肝脾腫大，腹腔及盆底積液。2、后腹膜多發淋巴結腫大，請結合臨床。請放射科會診后認為根據患者CT片表現縱隔和后腹膜多發淋巴結腫大需考慮肉芽腫性改變，但縱隔、后腹膜淋巴結均較小，無法行診斷性穿刺，繼續抗結核治療，同時復查CT，對照淋巴結大小。
骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細胞反應，免疫組化提示淋巴樣細胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。
2009.1.6起診斷性抗結核治療，同時繼續完善相關檢查，排除其它疾病。經治療，患者體溫恢復正常，胸腹水較前有消退，但胃納減退仍明顯，逐漸出現血尿酸增高、肌酐增高、尿量減少，遂于2.19停吡嗪酰氨，2.23停利福平，蘇打片堿化尿液，維持電解質平衡，對癥支持治療，但患者出現大量腹水，少尿，肌酐、尿素氮增高明顯，無尿，出現急性腎功能不全表現，循環不穩定，遂于2009.3.8轉入ICU行CRRT治療。
從出現少尿開始，我們一直動員病人復查骨髓，腎穿、胃鏡等侵入性操作，患者一直不同意。在轉ICU前一天，做了PET/CT，次日報告提示為縱隔、后腹膜淋巴結腫大，代謝略增高，雙側少量胸水，大量腹水，乙狀結腸局部代謝增強。
因此，在ICU,做了床邊腸鏡，結腸一顆息肉，摘除并做了活檢，直腸一處小潰瘍，也做了活檢。
在ICU治療期間，持續床邊超濾，腎臟替代治療，每日放腹水，腹水增長迅速，每日需放約2000ml左右。
患者，中老年男性，以消耗狀態緩慢起病，低熱，多發淋巴結腫大，消瘦，首先考慮結核，其次考慮其他能引起多發淋巴結腫大的疾病如結節病，自身免疫系統疾病方面，患者在外院，我院兩次，期間外送省人民醫院一次，ANA全套均，ANCA兩次均陰性，依據不足。還有一塊，就是腫瘤，我們一直未能徹底排除，在PET檢查前，我們一直試圖尋找腫瘤依據，最終PET也沒有提示明顯的實體腫瘤表現。
這里我們注意到一點，患者在診斷性抗結核前期，應該說病情有所好轉，胸水、腹水有消退（在我院前期一直沒有穿刺，因為一直量少，曾試圖B超引導下穿刺，結果腹水基本積聚在盆底而難以穿刺）。那么。是不是這里的激素在起作用？而2月份開始我們激素逐漸減量，最后腹水增長迅速，病情繼續進展？后面復查腹水一直為漏出液，腹水細胞數基本在個位數到兩位數左右。
補充體征：患者后期逐漸出現消瘦更明顯，顏面部、頭頸部色素沉著、伴少許脫屑。
補充檢查：2月份復查甲狀腺功能出現THS略高,TT3/FT3均降低，內分泌會診考慮低T3綜合癥。復查免疫球蛋白全套提示IGG略低，C3略低，其他均正常。
最近真的很忙，每天回到家都希望到頭就睡，倒霉的連續幾個周末值班，衰啊。
因為腎功能衰竭到ICU進行腎臟替代治療后，我們對原發病的尋找仍在繼續。
從頭在回顧這個患者，我們注意到患者越來越消瘦、顏面部皮膚色素沉著很明顯，且入院的時候神經系統查體就提示下肢腱反射減弱，巴氏癥可疑（為此做了腰穿），復查甲狀腺功能有減退，當時，我們想到了一個少見的疾病：POEMS綜合癥，但患者三次復查免疫球蛋白和補體全套沒有見到M蛋白，血清蛋白電泳也沒有M蛋白，而POEMS綜合癥最重要的就是周圍神經病變和M蛋白。
為此，我們做了肌電圖，提示雙下肢周圍神經病變存在（感覺、運動均有異常）
為此，POEMS綜合癥診斷是明確的，但原發病仍應考慮漿細胞系統疾病，如淋巴瘤，MM,CASTERMAN綜合癥等，但這個患者兩次骨穿沒有漿細胞病的表現，淺表淋巴結沒有明顯腫大，而后腹膜的淋巴結在目前大量腹水，衰竭的情況下沒有辦法活檢，無法進一步明確。
（顏面，雙下肢），胃納差可能也由于胃腸道細胞間質水腫。多漿膜腔積液（胸腔、腹腔、心包腔）可以理解成另一種形式的“”。如此眾多的表現，通常性質應為漏出液。關于漏出液的原因，由于免疫和腫瘤方面的篩查陰性，考慮是由于低蛋白血癥引起。
低蛋白的原因考慮為疾病消耗，腎臟丟失絕非主要原因，由于在感染、腫瘤等疾病存在時，腎小球通透性會增加，導致尿蛋白陽性。
那么，引起慢性消耗，低蛋白，低熱，乏力，血沉，CRP升高的疾病常見于慢染和腫瘤。因為腫瘤指標陰性，CT也沒見到實質器官占位，骨穿沒有提示MM、淋巴瘤等疾病，縱隔和后腹膜淋巴結增大，可以考慮為反應性或肉芽腫性改變，因而首先仍考慮慢染。
中國是結核大國，該患者首先仍考慮結核。腦脊液的改變考慮仍符合結核改變。樓主的醫院也給與抗結核治療，效果上來說可見淋巴結消退，臨床癥狀改善，從診斷性治療來看，符合結核診斷。為了進一步診斷，我們可以行PPD、Tb-Ab、Tb-Alispot等檢查。但不知具體的治療藥物是什么，因為患者的臨床癥狀上不能完全排除非結核分支桿菌感染，聯用的藥物上可能需要有調整。
急性腎功能不全——病情進展？藥物副作用？考慮為后者可能性大。我們期待樓主下一步的信息。
2.乏力，納差，消瘦，顏面下肢水腫，夜間盜汗，略咳嗽，查體:眼瞼水腫雙側巴氏癥可疑，頸抵抗可疑
3.檢查：尿蛋白+，血沉，CRP升高，腰穿壓力正常，腦脊液氯正常,葡萄糖正常,蛋白+；腦脊液紅細胞1/ul,白細胞1/ul；細菌陰性，多漿膜腔積液，自身抗體全套陰性，腫瘤系列陰性，骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細胞反應，免疫組化提示淋巴樣細胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。
4抗結核治療后發熱，多漿膜腔積液見好轉，后卻出現大量腹水，急性腎功衰竭
診斷：1.感染性疾�。� 乏力，消瘦，盜汗，腦脊液檢查蛋白陽性，抗結核治療起初有效�？紤]結核可能性大。應除外布氏桿菌病及
2.血液病：有淋巴結腫大，骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細胞反應，免疫組化提示淋巴樣細胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。應除外淋巴瘤，白血病
3.結締組織病：發熱，乏力，消瘦，淋巴結及肝脾大，尿蛋白陽性，多漿膜腔積液，后有急性腎功能衰竭。
初步感覺要從腎功能不全入手，起病就有蛋白尿，當時有沒有查24小時尿蛋白定量以及尿四樣，血白蛋白水平如何？之后的腎功能不全，少尿，不考慮藥物性，而是疾病進一步進展的表現。
該患者抗結核治療后發熱，多漿膜腔積液見好轉，臨床癥狀改善，結核可能性大。
傷寒伴腹膜后淋巴結腫大�？捎懈邿幔楦顾�、肝脾腫大， 外周血白細胞及血小板減少， 酷似惡性組織細胞病。
本病的臨床表現以淋巴結腫大，發熱及粒細胞減少最為常見。多為急性或亞急性起病，淋巴結腫大以頸部，腹膜后多見，其次為膠窩，多數患者均為痛性淋巴結腫大。而發熱則多表現為不規則熱。除此之外，多汗、乏力、關節痛、肝脾腫大、皮疹等亦能見到。在少數病例中，臨床表現復雜多樣，出現多器官系統受累，酷似風濕性疾病。且本病可與SLE、Still病、混合結締組織疾病等伴發，而難于區分患者的臨床表現系本病所致還是伴發的疾病所引起。
急性腎功能不全考慮抗結核藥物引起可能性大，常用抗結核藥物均可引起急性間質性腎炎,但以利福平為最。間斷使用,或停藥后再次使用,有時甚至是再用一個劑量的利福平，便可引起急性間質性腎炎。臨床上常表現為發熱，寒戰，無尿或少尿型急性腎功能衰竭，停藥后腎功能可能恢復，但有時相當緩慢，激素類藥物沒有效果。
風濕性腎炎急性發作？但目前尚不能確定有風濕病，且眾多指標為陰性，腎臟的影像學上也沒有改變 。
病例主要特點：患者男性，52歲，慢性起病，長期低熱，慢性病容，夜間有盜汗，略咳嗽
檢查主要異常：多漿膜腔積液，骨髓活檢提示:骨髓造血組織增生活躍伴小淋巴樣細胞反應，免疫組化提示淋巴樣細胞CD3+,部分CD20+，為多克隆性。
說說臨床上最常見的：1.結核可能性最大了，病人的臨床癥狀大多可用解釋，就不多說了，但病人目前檢查結果沒有特別有力支持結核的。
2.淋巴瘤 長期低熱，廣泛淋巴結腫大，淋巴瘤的可能性也很大，多次的骨髓穿刺有助于診斷。
2.同時還伴隨風濕免疫性疾病,雖然化驗結果不支持,學生經驗上還是支持風濕免疫性疾病.
四 當然還有機體對營養物質的吸收和 再利用效能下降如腸道自然的生理結構的改變.
和腹水生成保持水和電解質平衡.加強營養.在特殊情況下比對因治療更重要.
二.抗結核藥物的使用在這時會一個醫師的眼光.量和時機的把握很重要.
四.完善相關免疫指標檢查.其實臨床上不一定和相關免疫指標檢查,但是晚輩覺得還是要相信臨床醫師的眼睛,化驗結果不能說明太多問題.
