胎位異常胎位異常• • 胎位異常是造成難產的常見因素之一。胎位異常是造成難產的常見因素之一。分娩時枕前位（正常胎位） 約占分娩時枕前位（正常胎位） 約占90胎位異常約占胎位異常約占1 01 0％， 其中％， 其中胎頭異常多。多。90％， 而％， 而2015-1-11胎位異常1胎頭異常居居分類分類• • 有因 胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的有因 胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的持續性枕橫位枕橫位、 、 持續性枕后位；持續性枕后位；• • 有因 胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的有因 胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需先需、 、 額先露； 還有高直位額先露； 還有高直位、 、 前不均傾位等位等， ...

　　胎位異常胎位異常 胎位異常是造成難產的常見因素之一。胎位異常是造成難產的常見因素之一。分娩時枕前位（正常胎位） 約占分娩時枕前位（正常胎位） 約占90胎位異常約占胎位異常約占1 01 0％， 其中％， 其中胎頭異常多。多。90％， 而％， 而2015-1-11胎位異常1胎頭異常居居分類分類 有因 胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的有因 胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的持續性枕橫位枕橫位、 、 持續性枕后位；持續性枕后位； 有因 胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的有因 胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需先需、 、 額先露； 還有高直位額先露； 還有高直位、 、 前不均傾位等位等， ， 總計約占總計約占6 6％ ％- -7 7％ ％。 。 胎產式異常的胎產式異常的臀先露臀先露約占露露已極少見已極少見。 。 此外還有此外還有復合先露復合先露。 。持續性面2015-1-11胎位異常2前不均傾約占3 3％ ％- -4 4％ ％， ， 肩先肩先持續性枕后位持續性枕后位、 、 枕橫位 在分娩過程中在分娩過程中， ， 胎頭以枕后位或枕橫位銜胎頭以枕后位或枕橫位銜接接， ， 在下降過程中在下降過程中， ， 胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數能向前轉縮絕大多數能向前轉135前位而自 然分娩前位而自 然分娩。 。 若胎頭枕骨持續不能轉若胎頭枕骨持續不能轉向前方向前方， ， 直至分娩后期仍然位于母體骨盆直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側方的后方或側方， ， 致使分娩發生困難者致使分娩發生困難者， ， 稱為 為 持 續 性枕后位持 續 性枕后位 （（ persistentposteriorposteriorpositionposition ） ） 或持續性枕橫位（（ PersistentPersistentoccipitooccipitopositionposition） ） 。 。枕橫位胎頭枕部因強有力宮135 或或9090 ， ， 轉成枕轉成枕2015-1-11胎位異常3稱persistent occipito或持續性枕橫位transversetransverseoccipito2015-1-11胎位異常4原原因 因 1 1． ． 骨盆異常骨盆異常常發生于男型骨盆或類人猿常發生于男型骨盆或類人猿型骨盆型骨盆。 。胎頭胎頭俯屈不良俯屈不良 2 2． ． 胎頭胎頭俯屈不良俯屈不良 3 3． ． 其他：其他： 子宮收縮乏力子宮收縮乏力影響胎頭俯屈及內旋轉內旋轉， ， 容易造成持續性枕后位或枕橫位容易造成持續性枕后位或枕橫位。 。有學者報道有學者報道前壁胎盤前壁胎盤時枕后位的發生率高時枕后位的發生率高。 。 2 22015-1-11胎位異常5影響胎頭俯屈及診斷診斷- -臨床表現臨床表現 臨產后胎頭銜接較晚及俯屈不良臨產后胎頭銜接較晚及俯屈不良， ， 由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段， ， 常性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。 。 因枕骨持續位于骨盆后方直腸于骨盆后方直腸， ， 產婦自 覺墜脹及排便感感致使宮尚未全時致使宮尚未全時感感， ， 致使宮口 尚未開全時致使宮口 尚未開全時， ， 過早使用腹壓導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞， ， 影響產程進展持續性枕后位持續性枕后位常致第二產程延長常致第二產程延長。 。 若在口 雖已見到胎發已見到胎發， ， 但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時繼續順利下降時， ， 應想到可能是持續性枕后位應想到可能是持續性枕后位。 。由于枕后位的常導致協調導致協調因枕骨持續位產婦自 覺墜脹及排便過早使用腹過早使用腹過早使用腹壓， ， 容易影響產程進展。 。若在口 雖容易容易容易2015-1-11胎位異常6診斷診斷- -腹部檢查腹部檢查 在宮底部觸及胎臀在宮底部觸及胎臀， ， 胎背偏向母體的后方或倒方后方或倒方， ， 在對側可以明顯觸及胎兒在對側可以明顯觸及胎兒肢體肢體。 。 若胎頭已銜接若胎頭已銜接， ， 有時可在胎兒肢。 。體側恥骨聯合上方們到胎兒額部體側恥骨聯合上方們到胎兒額部。 。 胎心在臍下偏外側在臍下偏外側 聽得最響亮聽得最響亮， ， 枕后位時因胎背伸直胎背伸直， ， 前胸貼近母體腹壁前胸貼近母體腹壁， ， 也可以在胎兒肢體側的胎位聽到在胎兒肢體側的胎位聽到。 。胎背偏向母體的有時可在胎兒肢2015-1-11胎位異常7， ，胎心枕后位時因也可以診斷診斷- -檢查或檢查檢查或檢查 當肛查宮頸部分擴張或開全時當肛查宮頸部分擴張或開全時， ， 若為枕后位感到盆腔后部感到盆腔后部， ， 查明胎頭矢狀縫位于骨盆查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上斜徑上， ， 前囟在骨盆右前方前囟在骨盆右前方， ， 后囟骨盆左后方則為骨盆左后方則為枕左后位枕左后位， ， 反之為查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上， ， 后囪在骨盆左側方左側方， ， 則為枕左橫位則為枕左橫位， ， 反之為枕右橫位出現胎頭水腫出現胎頭水腫、 、 顱骨重疊顱骨重疊、 、 囪門觸不清檢查借助胎兒耳廓及耳屏及方向判定檢查借助胎兒耳廓及耳屏及方向判定胎位胎位， ， 若耳廓朝向骨盆后方若耳廓朝向骨盆后方， ， 即可診斷為枕后位； 若耳廓朝向骨盆側方位； 若耳廓朝向骨盆側方， ， 則為枕橫位若為枕后位， ，后囟（反之為枕右后位枕右后位。 。后囪在骨盆后囪在骨盆后囪在骨盆反之為枕右橫位。 。 若囪門觸不清， ， 需行（枕部枕部） ） 在在2015-1-11胎位異常8若需行即可診斷為枕后則為枕橫位。 。診斷診斷- -B B型超聲檢查型超聲檢查 根據胎頭顏面及枕部的根據胎頭顏面及枕部的， ， 可以準確探清胎頭以明確診斷探清胎頭以明確診斷。 。探清胎頭以明確診斷探清胎頭以明確診斷。 。可以準確2015-1-11胎位異常9分娩機制分娩機制 胎頭多以枕橫位銜接胎頭多以枕橫位銜接， ， 即使以枕后位銜接接在分娩過程中在分娩過程中接接， ， 在分娩過程中在分娩過程中， ， 強有力的宮縮多能使胎頭枕部向 前轉使胎頭枕部向 前轉90前位而自 然分娩前位而自 然分娩。 。 若不能轉成枕前位時可有以下兩種分娩機制：可有以下兩種分娩機制：即使以枕后位銜強有力的宮縮多能強有力的宮縮多能強有力的宮縮多能90 - -135135 ， ， 轉成枕若不能轉成枕前位時， ，2015-1-11胎位異常10轉成枕（（1 1） ） 枕左枕左（（右右） ） 后位后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行胎頭枕部到達中骨盆向后行45使矢狀縫與骨盆前后徑使矢狀縫與骨盆前后徑使矢狀縫與骨盆前后徑一致使矢狀縫與骨盆前后徑一致。 。 胎兒枕部朝向骶骨成正枕后位朝向骶骨成正枕后位。 。 其分娩方式有兩種：種：45 內旋轉內旋轉， ，胎兒枕部胎兒枕部胎兒枕部其分娩方式有兩致致2015-1-11胎位異常11①①胎頭俯屈較好胎頭俯屈較好 當胎頭繼續下降至前由抵達恥骨弓 下時當胎頭繼續下降至前由抵達恥骨弓 下時， ，以前囪 為支點以前囪 為支點胎頭俯屈使頂部及枕部胎頭俯屈使頂部及枕部以前囪 為支點以前囪 為支點， ， 胎頭俯屈使頂部及枕部胎頭俯屈使頂部及枕部自 會陰前緣娩出自 會陰前緣娩出。 。 繼之服頭仰伸繼之服頭仰伸， ， 相繼由恥骨聯合下娩出額由恥骨聯合下娩出額、 、 鼻種分娩方式為枕后位經助娩最常見種分娩方式為枕后位經助娩最常見的方式的方式。 。2015-1-11胎位異常12相繼鼻、 、 口 口、 、 額額 ， ， 此此②②胎頭俯屈不良胎頭俯屈不良 當鼻根出現在恥骨聯合下緣時當鼻根出現在恥骨聯合下緣時， ， 以鼻根為支點為支點胎頭先俯屈胎頭先俯屈為支點為支點， ， 胎頭先俯屈胎頭先俯屈， ， 從會陰前線娩出前國前國、 、 頂及枕部頂及枕部， ， 然后胎頭仰伸口 口、 、 額部相繼由恥骨聯合下娩出額部相繼由恥骨聯合下娩出 。 。 因胎頭以較大的枕額周 徑旋轉頭以較大的枕額周 徑旋轉， ， 胎兒娩出更加困難加困難， ， 多需手術助產多需手術助產。 。以鼻根從會陰前線娩出從會陰前線娩出從會陰前線娩出然后胎頭仰伸， ， 使鼻2015-1-11胎位異常13使鼻、 、因胎胎兒娩出更2015-1-11胎位異常14枕橫位枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內旋轉動作部分枕橫位于下降過程中無內旋轉動作， ，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45為持續性枕橫位為持續性枕橫位。 。 持續性枕橫位雖能經持續性枕橫位雖能經。 。分娩分娩． ． 但多數需用 手或行胎頭吸引但多數需用 手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出術將胎頭轉成枕前位娩出。 。45度成度成2015-1-11胎位異常15對母體的影響對母體的影響 胎位異常導致繼發性宮縮乏力胎位異常導致繼發性宮縮乏力， ， 使產程延長程延長， ， 常需手術助產常需手術助產， ， 容易發生軟產道損傷道損傷， ， 增加產后出血及感染的機會增加產后出血及感染的機會。 。傷傷， ，若胎頭長時間軟產道若胎頭長時間軟產道， ， 可發生缺血壞死脫落壞死脫落， ， 形成生殖道瘺形成生殖道瘺。 。使產容易發生軟產2015-1-11胎位異常16。 。可發生缺血對胎兒的影響對胎兒的影響 由 于第二產程延長和手術助產的機會由 于第二產程延長和手術助產的機會增多增多常引 起胎兒窘迫和新生兒窒息常引 起胎兒窘迫和新生兒窒息增多增多， ， 常引 起胎兒窘迫和新生兒窒息常引 起胎兒窘迫和新生兒窒息， ，使圍生兒死亡率增高使圍生兒死亡率增高。 。2015-1-11胎位異常17處理處理- -第一產程第一產程 嚴密觀察產程嚴密觀察產程， ， 注意胎頭下降宮縮強弱及胎心有無改變宮縮強弱及胎心有無改變， ， 應估計到產程要長需產婦充分的營養與休息需產婦充分的營養與休息， ， 讓產婦朝向胎背的對側方向側臥背的對側方向側臥， ， 以利胎頭枕部轉向前方以利胎頭枕部轉向前方。 。若宮縮欠佳若宮縮欠佳， ， 應盡早靜脈滴注催產素應盡早靜脈滴注催產素。 。 宮口開全之前全之前， ， 囑產婦不要過早屏氣用力囑產婦不要過早屏氣用力， ， 以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產程進展宮頸前唇水腫而阻礙產程進展。 。 若產程無明顯進展進展， ， 胎頭較高或出現胎兒窘迫征象胎頭較高或出現胎兒窘迫征象， ， 應考慮行剖宮產結束分娩行剖宮產結束分娩。 。注意胎頭下降、 、 宮頸擴張程度應估計到產程要長， ，宮頸擴張程度、 、讓產婦朝向胎2015-1-11胎位異常18宮口開以免引起若產程無明顯應考慮處理處理- -第二產程第二產程 若第二產程進展緩慢若第二產程進展緩慢， ， 初產婦已近產婦已近產婦已近1 1小時小時， ， 應行檢查徑已達坐骨棘平面或更低時徑已達坐骨棘平面或更低時， ， 可先行徒手將胎頭枕部轉向前方頭枕部轉向前方使矢狀縫與骨盆出口前后徑使矢狀縫與骨盆出口前后徑頭枕部轉向前方頭枕部轉向前方， ， 使矢狀縫與骨盆出口前后徑使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致一致， ， 或自 然分娩或自 然分娩， ， 或助產或助產（或胎頭吸引術或胎頭吸引術） ） 。 。 若轉成枕前位有困難時若轉成枕前位有困難時， ， 也可向后轉成正枕后位可向后轉成正枕后位， ， 再以產鉗助產后位娩出時后位娩出時， ， 需作較大的會陰側切需作較大的會陰側切， ， 以免造成會陰裂傷會陰裂傷。 。 若胎頭較高若胎頭較高， ， 疑有頭盆不稱則需行剖宮產術則需行剖宮產術， ， 中位產鉗不宜使用中位產鉗不宜使用。 。初產婦已近2 2小時應行檢查。 。 當胎頭雙頂可先行徒手將胎小時， ， 經當胎頭雙頂經2015-1-11胎位異常19（低位產鉗術低位產鉗術也再以產鉗助產。 。 若以枕若以枕以免造成疑有頭盆不稱， ，處理處理- -第三產程第三產程 因 產程延長因 產程延長， ， 容易發生產后子宮收縮乏容易發生產后子宮收縮乏力力， ， 故胎盤娩出后應立即肌注子宮收縮故胎盤娩出后應立即肌注子宮收縮劑 劑， ， 以防發生產后出血以防發生產后出血。 。 有軟產道裂傷， ，防發防發者者， ， 應及時修補應及時修補。 。 新生兒應重點監護凡行手術助產及有軟產道裂傷者凡行手術助產及有軟產道裂傷者， ， 產后應給予抗生素預防感染應給予抗生素預防感染。 。有軟產道裂傷軟軟2015-1-11胎位異常20。 。傷傷新生兒應重點監護。 。產后高高直直位位 胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口， ，其矢狀縫與骨盆入口 前后徑一致其矢狀縫與骨盆入口 前后徑一致， ， 稱為高直位高直位（（sincipitalsincipital presentation（（p p發生率國內文獻報道為發生率國內文獻報道為 1 1． ． 08枕骨靠近恥骨聯合者為高直前位枕骨靠近恥骨聯合者為高直前位， ， 又稱枕恥位枕恥位（（oecipitopubicpositionoecipitopubicposition） ） ， ， 胎頭枕骨靠近骶呷者為高直后位頭枕骨靠近骶呷者為高直后位， ， 又稱枕骶位骶位 （（occipitosacraoccipitosacra position稱為） ） 。 。胎頭又稱presentation） ） 。 。p p08％ ％。 。 胎頭2015-1-11胎位異常21胎又稱枕。 。position） ）2015-1-11胎位異常22前不均傾位前不均傾位 口橫徑一致口橫徑一致） ） 。 。若以前頂骨先入盆若以前頂骨先入盆若以前頂骨先入盆若以前頂骨先入盆， ， 稱為前不均傾位位（（anterioranterior asynelitismasynelitism） ） ， ， 發生率約為生率約為 0 0.. 3939％ ％- -0 0.. 78枕橫位的胎頭枕橫位的胎頭（（矢狀縫與骨盆人矢狀縫與骨盆人稱為前不均傾稱為前不均傾稱為前不均傾2015-1-11胎位異常23發78％ ％。 。2015-1-11胎位異常243 3． ． 診斷診斷- -檢查檢查 胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上， ， 向后移靠近骶呷靠近骶呷， ， 同時前后由一起后移同時前后由一起后移。 。 前頂骨緊緊嵌于恥骨方緊緊嵌于恥骨方緊緊嵌于恥骨方緊緊嵌于恥骨方， ， 致使盆腔后半部， ， 因后項骨的大部分尚在骶呷之上因后項骨的大部分尚在骶呷之上 。 。向后移前頂骨致使盆腔后半部致使盆腔后半部致使盆腔后半部2015-1-11胎位異常25處處理理 當 當確診確診前不均傾位前不均傾位， ， 除極個別兒小兒小、 、 宮縮強宮縮強、 、 骨盆寬大短時間試產外短時間試產外， ， 均應盡快以剖宮產結束分娩產結束分娩。 。除極個別胎骨盆寬大可給予均應盡快以剖宮胎可給予2015-1-11胎位異常26面先露面先露 面先露面先露（產后發現產后發現。 。 系因胎頭極度仰伸系因胎頭極度仰伸， ， 使胎兒枕部與胳背接觸部與胳背接觸。 。 面先露以頜為點面先露以頜為點， ， 有頦左前頦左前頦左橫頦左橫頦左后頦左后頦左前頦左前、 、 頦左橫頦左橫、 、 頦左后頦左后， ， 頦右前橫橫、 、 頦右后頦右后6 6種胎位種胎位， ， 以頦左前及頦有后位較多見較多見。 。 我國我國1515所醫院統計發生率為所醫院統計發生率為2 2.. 0 0/ /0000,, 國外資料為國外資料為1 1.. 7 7- -3 3.. 0 0/ /00于初產婦于初產婦。 。（cecepresentationpresentation） ） 多于臨多于臨使胎兒枕有頦右前頦右前頦右前、 、 頦有以頦左前及頦有后位頦有頦有頦有2015-1-11胎位異常2700千經產婦多千經產婦多2015-1-11胎位異常28頦后位時分娩機制頦后位時分娩機制2015-1-11胎位異常29對母體的影響對母體的影響 額前位時額前位時， ， 因 胎兒顏面部不能緊貼子宮因 胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸下段及宮頸， ， 常引 起子宮收縮乏力常引 起子宮收縮乏力， ， 致使產程延長； 顏面部骨質不能變形使產程延長； 顏面部骨質不能變形， ， 容長；長；易發生會明裂傷易發生會明裂傷。 。 領后位時阻性難產阻性難產， ， 若不及時處理若不及時處理， ， 可導致子宮破裂破裂， ， 危及產婦生命危及產婦生命。 。致容2015-1-11胎位異常30， ，領后位時， ， 可發生梗可導致子宮可發生梗對胎兒及新生兒的影響對胎兒及新生兒的影響 胎兒面部受壓變形胎兒面部受壓變形， ， 顏面皮膚青紫脹脹， ， 尤以口 唇為著尤以口 唇為著， ， 影響吸吮可發生會厭水腫影響吞咽可發生會厭水腫影響吞咽。 。 新生兒子生后保持仰伸姿勢達數日 之久后保持仰伸姿勢達數日 之久。 。顏面皮膚青紫、 、 腫影響吸吮， ， 嚴重時新生兒子生腫2015-1-11胎位異常31嚴重時五五、 、 臀先露臀先露 臀先露臀先露（ 是最常見的異常胎位是最常見的異常胎位， ， 約占妊娠足月 分娩總數的娩總數的3 3％ ％ 4 4％ ％因胎頭比胎臀大因胎頭比胎臀大娩總數的娩總數的3 3％ ％- -4 4％ ％。 。 因胎頭比胎臀大因胎頭比胎臀大， ， 且分娩時后出胎頭無明顯變形分娩時后出胎頭無明顯變形， ， 往往娩出困難難， ， 加之臍帶脫垂較多見加之臍帶脫垂較多見， ， 使圍生兒死亡率增高率增高， ， 是枕先露的是枕先露的3 3一（ breechbreech presentationpresentation） ）約占妊娠足月 分且且且2015-1-11胎位異常32往往娩出困使圍生兒死亡倍。 。一8 8倍臀先露以骶骨為點臀先露以骶骨為點 有有 : :（（1 1） ） 骶左前骶左前、 、 （（（3 3） ） 骶左后骶左后， ， （（（5 5） ） 骶右橫骶右橫（（5 5） ） 骶右橫骶右橫、 、 （6 6種胎位種胎位。 。（2 2） ） 骶左橫骶左橫、 、（4 4） ） 骶右前骶右前、 、（（6 6） ） 骶右后骶右后（6 6） ） 骶右后骶右后2015-1-11胎位異常33原因原因 妊娠妊娠30娠娠3030周以后多能自然轉成頭先露周以后多能自然轉成頭先露。 。 臨產后持續為臀先露的原因尚不十分明產后持續為臀先露的原因尚不十分明確確， ， 可能的因素有：可能的因素有：30周以前周以前， ， 臀先露較多見臀先露較多見， ， 妊妊臨2015-1-11胎位異常34胎兒在宮腔內活動范圍過大胎兒在宮腔內活動范圍過大 羊水過多羊水過多、 、 經產婦腹壁松弛經產婦腹壁松弛以及早產兒羊水相對偏多以及早產兒羊水相對偏多， ， 胎兒易在宮腔內活動形成臀兒易在宮腔內活動形成臀先露先露。 。2015-1-11胎位異常35胎胎兒在宮腔內活動范圍受限胎兒在宮腔內活動范圍受限 子宮畸形子宮畸形（角子宮等角子宮等） ） 、 、 胎兒畸形積水等積水等） ） 、 、 雙胎及羊水過少等雙胎及羊水過少等， ，容易發生臀先露容易發生臀先露。 。（如單角子宮如單角子宮、 、 雙胎兒畸形（雙（如腦如腦2015-1-11胎位異常36胎頭銜接受阻胎頭銜接受阻 狹窄骨盆狹窄骨盆、 、 前置胎盤瘤阻塞盆腔等瘤阻塞盆腔等， ， 也易發生臀先露先露。 。前置胎盤、 、 腫也易發生臀腫2015-1-11胎位異常37分類分類- -根據兩下肢所取的姿勢分為根據兩下肢所取的姿勢分為 （breechbreech presentationpresentation） ） 胎兒雙髖關節屈曲胎兒雙髖關節屈曲， ， 雙膝關節直伸部為先露部為先露最多見最多見部為先露部為先露。 。 最多見最多見。 。 （（2 2） ） 完全臀先露或混合臀先需完全臀先露或混合臀先需（breechbreech presentationpresentation） ） 胎兒雙髖關節及膝關節均屈曲有如盤膝坐胎兒雙髖關節及膝關節均屈曲有如盤膝坐， ，以臀部和雙足為先露以臀部和雙足為先露。 。 較多見（1 1） ） 單臀先露或腿直臀先露單臀先露或腿直臀先露（（frankfrank雙膝關節直伸， ， 以臀以臀2015-1-11胎位異常38（completecomplete較多見。 。 3 3． ． 不完全臀先露不完全臀先露（presentationpresentation） ） 以一足或雙足以一足或雙足以一足或雙足以一足或雙足、 、 一膝或雙膝或一足一膝一膝或雙膝或一足一膝為先露為先露。 。 膝先露是暫時的膝先露是暫時的， ， 產程開始后轉為足先露轉為足先露。 。 較少見較少見。 。（incompleteincomplete breechbreech一膝或雙膝或一足一膝一膝或雙膝或一足一膝2015-1-11胎位異常39產程開始后診斷診斷- -臨床表現臨床表現 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。 。 由 于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸臀不能緊貼子宮下段及宮頸， ， 常導致子宮收縮乏力宮收縮乏力， ， 宮頸擴張緩慢宮頸擴張緩慢， ， 致使產程， ，延長延長。 。由 于胎常導致子致使產程2015-1-11胎位異常40張張慢慢， ，診斷診斷- -腹部檢查腹部檢查 子宮里縱橢圓形子宮里縱橢圓形， ， 胎體縱軸與母體縱軸一致一致。 。 在宮底部可觸到圓而硬在宮底部可觸到圓而硬、 、 按壓有時有浮球感的胎頭； 在恥骨聯合上方可時有浮球感的胎頭； 在恥骨聯合上方可； ；觸到不規則觸到不規則、 、 軟而寬的胎臀軟而寬的胎臀， ， 胎心在臍左左（（或右或右） ） 上方聽得最清楚上方聽得最清楚。 。胎體縱軸與母體縱軸按壓有2015-1-11胎位異常41胎心在臍診斷診斷- -檢查及檢查檢查及檢查 檢查時檢查時， ， 可觸及軟而不規則的胎臀或觸到可觸及軟而不規則的胎臀或觸到胎足胎足、 、 胎膝胎膝。 。 若胎臀高若胎臀高， ， 肛查不能確定時需行檢查需行檢查。 。 檢查時檢查時， ， 了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂度及有無臍帶脫垂。 。 若胎膜已破可直接觸到胎若胎膜已破可直接觸到胎度及有無臍帶脫垂度及有無臍帶脫垂。 。 若胎膜已破可直接觸到胎若胎膜已破可直接觸到胎臀臀、 、 外生殖器及外生殖器及， ， 此時應注意與顏面相鑒別別。 。 若為胎臀若為胎臀， ， 可觸及與兩坐骨結節連在可觸及與兩坐骨結節連在一條直線上一條直線上， ， 手指放入內有環狀括約肌收手指放入內有環狀括約肌收縮感縮感， ， 取出手指可見有胎糞取出手指可見有胎糞。 。 若為顏面兩顴骨突出點呈三角形兩顴骨突出點呈三角形， ， 手指放入口內可觸及齒齦和弓 狀的下頜骨齒齦和弓 狀的下頜骨。 。 若觸及胎足時手相鑒別手相鑒別。 。肛查不能確定時， ，了解宮頸擴張程2015-1-11胎位異常42此時應注意與顏面相鑒若為顏面， ， 口與手指放入口內可觸及若觸及胎足時， ， 應與胎口與應與胎診斷診斷- -B B型超聲檢查型超聲檢查 能準確探清臀先露類型以及胎兒大小能準確探清臀先露類型以及胎兒大小、 、胎頭姿勢等胎頭姿勢等。 。2015-1-11胎位異常43分娩機制分娩機制 在胎體各部中在胎體各部中， ， 胎頭最大頭頭， ， 胎臀最小胎臀最小、 、 頭先露時出出， ， 身體其他部位隨即娩出身體其他部位隨即娩出。 。 而臀先露， ，時則不同時則不同， ， 較小且軟的臀部先娩出較小且軟的臀部先娩出， ， 最大的胎頭卻最后娩出大的胎頭卻最后娩出， ， 為適應產道的條件件， ， 胎臂胎臂、 、 胎肩胎肩 、 、 胎頭需按一定機制適應產道條件方能娩出應產道條件方能娩出， ， 故需要掌握胎臀胎肩及胎頭胎肩及胎頭3 3部分的分娩機制部分的分娩機制胎頭最大， ， 胎肩 小于胎頭先露時， ， 胎頭一經娩。 。胎肩 小于胎胎頭一經娩而臀先露2015-1-11胎位異常44最為適應產道的條胎頭需按一定機制適故需要掌握胎臀、 、分娩機制分娩機制。 。 以骶右前位為例加以闡述以骶右前位為例加以闡述。 。2015-1-11胎位異常45分娩機制分娩機制 1 1． ． 胎臀娩出胎臀娩出于骨盆人口右斜徑上于骨盆人口右斜徑上， ， 骶骨位于右前方逐漸下降逐漸下降， ， 前髖下降稍快故較低前髖下降稍快故較低， ， 抵達骨盆底遇到阻力后盆底遇到阻力后前髖向母體右側行前髖向母體右側行45盆底遇到阻力后盆底遇到阻力后， ， 前髖向母體右側行前髖向母體右側行45轉轉， ， 使前髖位于恥骨方使前髖位于恥骨方， ， 此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致與母體骨盆出口前后徑一致。 。 胎臀繼續下降胎體側屈以適應產道彎曲度胎體側屈以適應產道彎曲度， ， 后髖先從會陰前緣娩出緣娩出， ， 隨即胎體稍伸直隨即胎體稍伸直， ， 使前髖從恥骨弓 下娩出娩出。 。 繼之雙腿雙足娩出繼之雙腿雙足娩出。 。 當胎臀及兩下肢娩出后出后， ， 胎體行外旋轉胎體行外旋轉， ， 使胎背轉向前方或右前方方。 。臨產后臨產后． ． 胎臀以粗隆間徑銜接胎臀以粗隆間徑銜接骶骨位于右前方。 。 胎臀胎臀抵達骨45” ”內旋內旋45 內旋內旋2015-1-11胎位異常46此時粗隆間徑胎臀繼續下降， ，后髖先從會陰前使前髖從恥骨弓 下當胎臀及兩下肢娩使胎背轉向前方或右前分娩機制分娩機制 2 2． ． 胎肩娩出胎肩娩出胎兒雙肩 徑銜接于骨盆入口 右斜徑或橫胎兒雙肩 徑銜接于骨盆入口 右斜徑或橫徑上徑上， ， 并沿此徑線逐漸下降并沿此徑線逐漸下降， ， 當雙肩 達， ，線線骨盆底時骨盆底時， ， 前肩 向右旋轉前肩 向右旋轉45弓 下弓 下， ， 使雙肩 徑與骨盆出口 前后徑一致使雙肩 徑與骨盆出口 前后徑一致， ，同時胎體側屈使后肩 及后上肢從會陰前同時胎體側屈使后肩 及后上肢從會陰前緣娩出緣娩出， ， 繼之前肩 及前上肢從恥骨弓 下繼之前肩 及前上肢從恥骨弓 下娩出娩出。 。當胎體行外旋轉的同時當胎體行外旋轉的同時， ，當雙肩 達轉至恥骨2015-1-11胎位異常47， ，45 轉至恥骨分娩機制分娩機制 3 3胎頭娩出胎頭娩出狀縫銜接于骨盆人口 左斜徑或橫徑上狀縫銜接于骨盆人口 左斜徑或橫徑上， ，并沿此徑線逐漸下降人同時胎頭俯屈并沿此徑線逐漸下降人同時胎頭俯屈。 。當枕骨達骨盆底時當枕骨達骨盆底時， ， 胎頭向母體左前方旋轉旋轉4545 ， ， 使枕骨朝向恥骨聯合使枕骨朝向恥骨聯合。 。 胎頭繼續下降繼續下降， ， 當枕骨下凹 到達恥骨弓 下緣當枕骨下凹 到達恥骨弓 下緣時時， ， 以此處為支點以此處為支點， ， 胎頭繼續俯屈額額、 、 面及額部相繼自 會阻前緣娩出面及額部相繼自 會阻前緣娩出， ， 隨后枕部自恥骨弓 下娩出后枕部自恥骨弓 下娩出。 。當胎肩通過會陰時當胎肩通過會陰時， ， 胎頭矢胎頭矢2015-1-11胎位異常48胎頭向母體左前方胎頭胎頭繼續俯屈， ， 使使隨1 1 ． ． 對母體的影響：對母體的影響： 胎臀形狀不規則胎臀形狀不規則， ， 不能緊貼子宮下段及宮頸宮頸， ， 容易發生胎膜早破或繼發性子宮容易發生胎膜早破或繼發性子宮收縮乏力收縮乏力， ， 使產褥感染與產后出血的機使產褥感染與產后出血的機， ，會增多會增多。 。 若宮口 未開全牽拉若宮口 未開全牽拉， ， 容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。 。不能緊貼子宮下段及2015-1-11胎位異常49容易2 2.. 對胎兒的影響：對胎兒的影響： 胎臀高低不平胎臀高低不平， ， 對前羊膜囊壓力不均勻對前羊膜囊壓力不均勻， ，常致胎膜早破常致胎膜早破， ， 臍帶容易脫出臍帶容易脫出， ， 臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡壓可致胎兒窘迫甚至死亡。 。 由 于后出胎頭牽出困 難頭牽出困 難， ， 可發生新生兒窒息可發生新生兒窒息、 、 臂叢神經損傷及顱內出血神經損傷及顱內出血。 。臍帶受由 于后出胎2015-1-11胎位異常50。 。臂叢處理處理 1 1． ． 妊娠期于妊娠妊娠期于妊娠30能自 行轉為頭先露能自 行轉為頭先露。 。 若妊娠臀先露應予矯正臀先露應予矯正。 。 常用的矯正方法有：常用的矯正方法有：。 。30周前周前， ， 臀先露多若妊娠3030周 后仍為用用臀先露多周 后仍為2015-1-11胎位異常51：：（（l l） ） 胸膝臥位：胸膝臥位： 讓孕婦排空膀胱讓孕婦排空膀胱， ， 松解褲帶的姿勢如圖的姿勢如圖1515分鐘分鐘， ， 連續做連續做1 1周后復查， ，使胎臀退出盆腔使胎臀退出盆腔， ， 借助胎兒重心的改變使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成面滑動完成。 。松解褲帶， ， 胸膝臥位所示所示， ， 每日每日 2 2次周后復查。 。 這種姿勢可復復。 。 這借助胎兒重心的改變， ，胸膝臥位次， ， 每次這種姿勢可這每次2015-1-11胎位異常52（（2 2） ） 激光照射或艾灸至激光照射或艾灸至陽穴：陽穴： 近年多用 激光照射兩側至陰穴近年多用 激光照射兩側至陰穴（外側外側， ， 距趾甲 角距趾甲 角l l分 分） ） ， ， 也可用艾條灸每日每日 1 1次次， ， 每次每次1515～， ，程程。 。（足小趾足小趾也可用艾條灸， ，20分鐘分鐘， ， 5 5次為一療， ，～20次為一療2015-1-11胎位異常53（（3 3） ） 外倒轉術：外倒轉術： 應用上述矯正方法無效者應用上述矯正方法無效者， ， 于妊娠可行外倒轉術可行外倒轉術， ， 因有發生胎盤早剝等嚴重并發癥的可能等嚴重并發癥的可能， ， 應用時要慎重轉術時轉術時最好在最好在B B型超聲監測下進行轉術時轉術時， ， 最好在最好在B B型超聲監測下進行臥臥， ， 露出腹壁露出腹壁。 。 查清胎位查清胎位， ， 聽胎心率括松動胎先露部括松動胎先露部（（兩手插入先需部下方向上提兩手插入先需部下方向上提拉拉， ， 使之松動使之松動） ） ， ， 轉胎轉胎（一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移一手將胎頭沿胎兒腹側輕輕向骨盆入口推移， ，另手將胎臀上推另手將胎臀上推， ， 與推胎頭動作配合與推胎頭動作配合， ， 直至轉為頭先露人動作應輕柔為頭先露人動作應輕柔， ， 間斷進行術后發現胎動頻繁而劇烈術后發現胎動頻繁而劇烈、 、 胎心率異常止轉動并退回原胎位并觀察半小時止轉動并退回原胎位并觀察半小時。 。于妊娠3232～～34臍帶纏繞行外倒孕婦平孕婦平步驟包34周時周時， ，因有發生胎盤早剝、 、 臍帶纏繞應用時要慎重， ， 行外倒型超聲監測下進行。 。 孕婦平型超聲監測下進行。 。 孕婦平聽胎心率。 。 步驟包2015-1-11胎位異常54（兩手把握胎兒兩端兩手把握胎兒兩端， ，直至轉若術中或間斷進行。 。 若術中或胎心率異常， ， 應停應停2 2． ． 分娩期：分娩期： 應根據產婦年齡應根據產婦年齡、 、 胎產次胎兒大小胎兒大小、 、 胎兒是否存活以及有無合并癥以及有無合并癥， ， 于臨產初期作出正確無無， ，判斷判斷， ， 決定分娩方式決定分娩方式。 。胎產次、 、 骨盆大小胎兒是否存活、 、 臀先露類型于臨產初期作出正確骨盆大小、 、臀先露類型2015-1-11胎位異常55（（1 1） ） 選擇性剖宮產的指選擇性剖宮產的指征：征： 狹窄骨盆狹窄骨盆、 、 軟產道異常35003500g g、 、 胎兒窘迫胎兒窘迫、 、 高齡初產不完全臀先露等不完全臀先露等， ， 均應行剖宮產術結束完完， ，分娩分娩。 。軟產道異常、 、 胎兒體重大于高齡初產、 、 有難產史均應行剖宮產術結束胎兒體重大于有難產史、 、2015-1-11胎位異常56（（ 2 2 ） ） 決 定 經決 定 經陰 道 分 娩 的 處陰 道 分 娩 的 處理：理：理：理：2015-1-11胎位異常571 1、 、 第一產程第一產程（（1 1） ） ： ： 產婦應側臥產婦應側臥， ， 不宜站立不灌腸不灌腸， ， 盡量避免胎膜破裂盡量避免胎膜破裂。 。 一當破膜應立即聽胎心應立即聽胎心。 。 若胎心變慢或變快若胎心變慢或變快， ， 應行肛查肛查， ， 必要時行檢查必要時行檢查， ， 了解有無臍帶脫垂脫垂。 。 若有臍帶脫垂若有臍帶脫垂脫垂脫垂。 。 若有臍帶脫垂若有臍帶脫垂， ， 胎心尚好開全開全， ， 為搶救胎兒為搶救胎兒， ， 需立即行剖宮產術若無臍帶脫垂若無臍帶脫垂， ， 可嚴密觀察胎心及產程進可嚴密觀察胎心及產程進展展。 。 若出現協調性宮縮乏力若出現協調性宮縮乏力， ， 應設法加強宮縮宮縮。 。 當宮口 開大當宮口 開大4 4～宮口脫出至明道宮口脫出至明道。 。不宜站立。 。 少做肛查少做肛查， ，一當破膜， ，應行了解有無臍帶胎心尚好胎心尚好胎心尚好， ， 宮口 未需立即行剖宮產術。 。宮口 未宮口 未宮口 未2015-1-11胎位異常58應設法加強時， ， 胎足即可經胎足即可經～5 5cmcm時第一產程第一產程（（2 2） ） 為了使宮頸和充分擴張為了使宮頸和充分擴張， ， 消毒外陰之后之后， ， 使用使用 ““堵堵” ” 外陰方法用 無菌巾 以手掌堵住口用 無菌巾 以手掌堵住口 ， ， 讓胎臀下降降， ， 避免胎足先下降避免胎足先下降， ， 待宮口 及充分擴張后才讓胎臀娩出分擴張后才讓胎臀娩出。 。 此法有利于后出胎頭的順利娩出出胎頭的順利娩出。 。 在應每隔應每隔1010～～1515分鐘聽胎心一次分鐘聽胎心一次， ， 并注意宮口 是否開全宮口 是否開全。 。 宮口 已開全再堵易引 起宮口 已開全再堵易引 起胎兒窘迫或子宮破裂胎兒窘迫或子宮破裂。 。 宮口 近開全時要做好接產和搶救新生兒窒息的準備要做好接產和搶救新生兒窒息的準備。 。消毒外陰當宮縮時讓胎臀下外陰方法。 。 當宮縮時2015-1-11胎位異常59待宮口 及充此法有利于后在““堵堵” ” 的過程中的過程中并注意宮口 近開全時， ，2 2） ） 第二產程：第二產程： 接產前接產前， ， 初產婦應作會陰例切術初產婦應作會陰例切術。 。 有分娩方式：分娩方式： ①①自 然分娩自 然分娩： 胎兒自 然娩出不作任何牽拉不作任何牽拉。 。 極少見極少見， ， 僅見于經產婦胎兒小胎兒小、 、 宮縮強宮縮強、 、 產道正常者產術產術： 當胎臀自 然娩出至臍部后： 當胎臀自 然娩出至臍部后產術產術： 當胎臀自 然娩出至臍部后： 當胎臀自 然娩出至臍部后， ， 胎肩及后出胎頭由 接產者協助娩出及后出胎頭由 接產者協助娩出。 。 臍部娩出后出后， ， 一般應在一般應在2 2～～3 3分鐘娩出胎頭長不能超過長不能超過8 8分鐘分鐘。 。 后出胎頭娩出有主張用 單葉產鉗效果佳用 單葉產鉗效果佳。 。 ③全部由 接產者牽拉娩出全部由 接產者牽拉娩出， ， 此種手術對胎兒損傷大兒損傷大， ， 不宜采用不宜采用。 。有3 3種種： 胎兒自 然娩出， ，僅見于經產婦、 、產道正常者。 。 ②②臀助臀助胎肩胎肩胎肩臍部娩2015-1-11胎位異常60分鐘娩出胎頭， ， 最后出胎頭娩出有主張③臀牽引 術臀牽引 術： 胎兒此種手術對胎最： 胎兒3 3） ） 第三產程：第三產程： 產程延長易并發子宮乏力性出血產程延長易并發子宮乏力性出血。 。 胎盤娩出后娩出后， ， 應肌注催產素應肌注催產素， ， 防止產后出血行手術操作及有軟產道損傷者行手術操作及有軟產道損傷者， ， 應及時軟軟縫合縫合， ， 并給抗生素預防感染并給抗生素預防感染。 。胎盤防止產后出血。 。應及時傷傷， ，2015-1-11胎位異常611 1． ． 上肢助產：上肢助產： 有滑脫法及旋轉胎體法兩種有滑脫法及旋轉胎體法兩種。 。2015-1-11胎位異常62（（l l） ） 滑脫法滑脫法 ： ： 術者右手握住胎兒雙足術者右手握住胎兒雙足， ， 向前上方提使左肩 顯露于會陰使左肩 顯露于會陰， ， 再用 左手示伸入伸入， ， 由 胎兒后肩 沿上臂至肘關節由 胎兒后肩 沿上臂至肘關節， ，處處， ， 協助后臂及肘關節沿胸前滑出協助后臂及肘關節沿胸前滑出， ，然后將胎體放低然后將胎體放低， ， 前肩 自 然由 恥骨弓 下前肩 自 然由 恥骨弓 下娩出娩出。 。向前上方提， ，再用 左手示、 、 中指中指2015-1-11胎位異常63旋轉胎體法旋轉胎體法 ： ： 術者雙手緊握胎兒臀部術者雙手緊握胎兒臀部， ， 兩手拇指在背側； 兩手另側； 兩手另 4 4 指在腹 側指在腹 側（部部） ） ， ， 將胎體按逆時針方向旋轉將胎體按逆時針方向旋轉， ， 同時） ） ， ， 將將稍向下牽拉稍向下牽拉， ， 右肩 及右臂自 然從恥骨弓右肩 及右臂自 然從恥骨弓下娩出下娩出， ， 再將胎體順時針方向旋轉再將胎體順時針方向旋轉， ， 娩出左肩及左臂出左肩及左臂。 。兩手拇指在背（ 不可擠壓腹不可擠壓腹同時2015-1-11胎位異常64， ，娩2 2． ． 胎頭助產：胎頭助產： 先將胎背轉至前方先將胎背轉至前方， ， 使胎頭矢狀縫與骨盆出口使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致前后徑一致， ， 此時將胎體騎跨在術者左前臂上此時將胎體騎跨在術者左前臂上， ，同時術者左手中指伸入胎兒口中同時術者左手中指伸入胎兒口中， ， 示指及無名指扶于兩側上頜骨； 術者右手中指壓低胎頭枕指扶于兩側上頜骨； 術者右手中指壓低胎頭枕指扶于兩側上頜骨； 術者右手中指壓低胎頭枕指扶于兩側上頜骨； 術者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈部使其俯屈， ， 示指及無名指置于胎兒兩側鎖骨示指及無名指置于胎兒兩側鎖骨上上， ， 先向下牽拉先向下牽拉， ， 同時助手在產婦下腹正中向同時助手在產婦下腹正中向下施以適當壓力下施以適當壓力， ， 使胎頭保持儲屈使胎頭保持儲屈。 。 當胎頭枕部抵于恥骨弓 下時部抵于恥骨弓 下時， ， 逐漸將胎體上舉逐漸將胎體上舉， ， 以枕部為支點為支點， ， 使胎兒下頦使胎兒下頦、 、 口 口、 、 鼻出出。 。示指及無名2015-1-11胎位異常65當胎頭枕以枕部額相繼娩鼻、 、 眼眼、 、 額相繼娩