無痛分娩的研究無痛分娩的研究武漢太醫(yī)堂中醫(yī)院武漢太醫(yī)堂中醫(yī)院韓少軍韓少軍緒緒論論• • 分娩鎮(zhèn)痛 現(xiàn)在比以往更安全了分娩鎮(zhèn)痛 現(xiàn)在比以往更安全了• • 麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率 19794.3/1,000,000 4.3/1,000,000 / ,,/ ,,• • 19881988- -19901990年 年1.7/1,000,0001.7/1,000,000• • 區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起到了 部分作用到了 部分作用1979- -19811981年 年緒緒論論• • 近年國外對無痛 分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變， 并趨于一致， 其近年國外對無痛 分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變， ...

　　無痛分娩的研究無痛分娩的研究武漢太醫(yī)堂中醫(yī)院武漢太醫(yī)堂中醫(yī)院韓少軍韓少軍緒緒論論 分娩鎮(zhèn)痛 現(xiàn)在比以往更安全了分娩鎮(zhèn)痛 現(xiàn)在比以往更安全了 麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率 19794.3/1,000,000 4.3/1,000,000 / ,,/ ,, 19881988- -19901990年 年1.7/1,000,0001.7/1,000,000 區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起到了 部分作用到了 部分作用1979- -19811981年 年緒緒論論 近年國外對無痛 分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變， 并趨于一致， 其近年國外對無痛 分娩的看法已基本轉(zhuǎn)變， 并趨于一致， 其觀點是：觀點是： 1. 1. 因分娩疼痛 可促使機體大量兒茶酚胺， 子因分娩疼痛 可促使機體大量兒茶酚胺， 子宮的有效節(jié)律性、 對稱性和極性宮縮。 因此， 對分娩不采宮的有效節(jié)律性、 對稱性和極性宮縮。 因此， 對分娩不采取任何鎮(zhèn)痛 措施， 同 樣會使產(chǎn)程延長。取任何鎮(zhèn)痛 措施， 同 樣會使產(chǎn)程延長。取任何鎮(zhèn)痛 措施， 同 樣會使產(chǎn)程延長取任何鎮(zhèn)痛 措施， 同 樣會使產(chǎn)程延長 2. 2. 如果在分娩早期采取鎮(zhèn)痛 措施， 可收到下列兩方面如果在分娩早期采取鎮(zhèn)痛 措施， 可收到下列兩方面的預(yù)期效果。的預(yù)期效果。 A, A,第一產(chǎn)程中， （第一產(chǎn)程中， （1 1） 如果麻醉阻滯平面控制不超過） 如果麻醉阻滯平面控制不超過T10,(2)維持有效的血液循環(huán)， （維持有效的血液循環(huán)， （3 3） 不存在胎位、 胎先露異常因） 不存在胎位、 胎先露異常因素， 活躍期子宮收縮和產(chǎn)程就不受明顯的影響。素， 活躍期子宮收縮和產(chǎn)程就不受明顯的影響。 B, B,第二產(chǎn)程中， 降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度， 保留第二產(chǎn)程中， 降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度， 保留腹壁、 盆底肌肉 張力及其收縮力， 或停用腹壁、 盆底肌肉 張力及其收縮力， 或停用15防止麻醉引 起的第二產(chǎn)程延長， 同 時降低了 中位產(chǎn)鉗的使防止麻醉引 起的第二產(chǎn)程延長， 同 時降低了 中位產(chǎn)鉗的使用率。用率。T10,(2)153030分鐘， 就分鐘， 就理想的分娩鎮(zhèn)痛 必需具備下列特征：理想的分娩鎮(zhèn)痛 必需具備下列特征： 對母嬰影響小；對母嬰影響小；易 于給藥， 起效快， 作用可靠， 滿足整個產(chǎn)易 于給藥， 起效快， 作用可靠， 滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛 的要求；程鎮(zhèn)痛 的要求；程鎮(zhèn)痛 的要求；程鎮(zhèn)痛 的要求；避免運動阻滯， 不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；避免運動阻滯， 不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦， 可參與生產(chǎn)過程；產(chǎn)婦， 可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。必要時可滿足手術(shù)的需要。 分娩鎮(zhèn)痛 的特殊性分娩鎮(zhèn)痛 的特殊性 分娩疼痛 隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)， 新生兒的娩出而分娩疼痛 隨著宮縮的啟動而出現(xiàn)， 新生兒的娩出而終止， 并不象其它類型的急慢性疼痛 在體內(nèi) 存在病終止， 并不象其它類型的急慢性疼痛 在體內(nèi) 存在病灶。灶。 新生兒在一段時間內(nèi) 即將離開母體， 勢必決定了 鎮(zhèn)新生兒在一段時間內(nèi) 即將離開母體， 勢必決定了 鎮(zhèn)痛使藥物能在體內(nèi) 滯留時痛使藥物能在體內(nèi) 滯留時痛 所使用的藥物不能在體內(nèi) 滯留時間過長， 以免產(chǎn)痛 所使用的藥物不能在體內(nèi) 滯留時間過長， 以免產(chǎn)生新生兒呼吸循環(huán)生新生兒呼吸循環(huán). . 應(yīng)盡量減少疼痛 治療對宮縮、 腹壁肌肉 收縮的應(yīng)盡量減少疼痛 治療對宮縮、 腹壁肌肉 收縮的以及對胎盤血流和胎兒的影響， 以免延長產(chǎn)程、 危以及對胎盤血流和胎兒的影響， 以免延長產(chǎn)程、 危及胎兒。及胎兒。 分娩鎮(zhèn)痛 還應(yīng)不改變產(chǎn)婦的意識， 使其在產(chǎn)程中更分娩鎮(zhèn)痛 還應(yīng)不改變產(chǎn)婦的意識， 使其在產(chǎn)程中更好的配合； 必要時還可滿足手術(shù)需要（如硬膜外置好的配合； 必要時還可滿足手術(shù)需要（如硬膜外置管） 。管） 。過長過長免產(chǎn)免產(chǎn)分娩痛 的產(chǎn)生機制分娩痛 的產(chǎn)生機制 第一產(chǎn)程：第一產(chǎn)程： T T10 第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程： 來自 和會陰疼痛來自 和會陰疼痛 ， ， 傳入傳至中央后回傳至中央后回傳至中央傳至中央 第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程： 子宮體的交感神經(jīng)來自子宮體的交感神經(jīng)來自 T T11 11- -12 12和自 自 T T5 5- -10， 宮頸、 和會陰的運動和感覺神經(jīng)均來自均來自 S S2 2、 、 3 3、 、 4 4。 。10- -L L1 1脊髓后角脊髓后角--- ---大腦中央后回大腦中央后回傳入S S2 2- -4 4- ---- ---和L L1 1， 運動神經(jīng)來， 運動神經(jīng)來10， 宮頸、 和會陰的運動和感覺神經(jīng)目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS 吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 局部鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛TENS） ）目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS 吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 局部鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛TENS） ）刺激較粗的傳入神經(jīng)可激活脊髓背角或中樞下行性的系 統(tǒng)， 其確切的鎮(zhèn)痛 機制尚不清楚，可能與突觸前和突觸后有關(guān)。 納洛酮不能阻斷高頻洛酮不能阻斷高頻TENS的作用， 因此內(nèi) 阿片 肽在TENS中的作用也不清楚。TENS電極一般放置于背部T10-L1， 刺激頻率和強度逐漸調(diào)節(jié)至取得最大鎮(zhèn)痛 效果。 TENS可推遲對其它鎮(zhèn)痛 措施的使用時間。目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS 吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 局部鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛TENS） ）笑氣（N2O） 是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物50% N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點： 作用時間短， 近期副作用少缺點： 頭暈、 煩躁不安、 不合作和惡心， 吸入時由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解， 1/3無效目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS 吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 使用阿片 類藥物使用阿片 類藥物 局部鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛TENS） ）阿片類藥物在之阿片類藥物在本初便用于分娩鎮(zhèn)痛， 目前仍被廣泛使用副作用有胃滯留、 惡心、 鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸也有報道認為分娩痛對阿片類藥性較差，使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用， 痛強度并不減輕局部鎮(zhèn)痛局部鎮(zhèn)痛目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法目 前常用 的分娩鎮(zhèn)痛的方法 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點優(yōu)點 鎮(zhèn)痛 效果確切；鎮(zhèn)痛 效果確切； 無誤吸的；無誤吸的； 可以消除分娩痛 反射對機體的影響；可以消除分娩痛 反射對機體的影響； 低濃度局麻藥可以阻斷覺纖維， 而不影低濃度局麻藥可以阻斷覺纖維， 而不影響運動纖維；響運動纖維； 并發(fā)癥少， 對母嬰無明顯影響；并發(fā)癥少， 對母嬰無明顯影響； 對產(chǎn)程無明顯影響；對產(chǎn)程無明顯影響； 必要時可用于剖宮產(chǎn)時的麻醉；必要時可用于剖宮產(chǎn)時的麻醉； 產(chǎn)婦， 可參與分娩過程。產(chǎn)婦， 可參與分娩過程。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥方式給藥方式連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（ （continuous infusion continuous infusion epidural analgesia,CIEAepidural analgesia,CIEA） ）病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛（ （patient病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛（ （patientepidural analgesia,PCEAepidural analgesia,PCEA） ）腰麻腰麻- -硬膜外聯(lián)合用 藥硬膜外聯(lián)合用 藥（ （Combined spinal epidural,CSEepidural,CSE） ）采用 微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛采用 微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（ （Continuous subarachnoid analgesia,CSAsubarachnoid analgesia,CSA） ）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ （Ambulatory or Walking EpiduralWalking Epidural） ）骶管阻滯骶管阻滯patient- -controlledcontrolledpatient controlled controlled Combined spinal Continuous Ambulatory or 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛 常使用局麻藥結(jié)合阿片類藥持續(xù)注入硬膜常使用局麻藥結(jié)合阿片類藥持續(xù)注入硬膜外進行分娩鎮(zhèn)痛外進行分娩鎮(zhèn)痛 持續(xù)注入與間斷推注相比能提供更滿意的持續(xù)注入與間斷推注相比能提供更滿意的鎮(zhèn)痛平鎮(zhèn)痛平鎮(zhèn)痛 水平鎮(zhèn)痛 水平 持續(xù)硬膜外注入比間斷推注并沒有出持續(xù)硬膜外注入比間斷推注并沒有出產(chǎn)婦更好的滿意度。產(chǎn)婦更好的滿意度。 接受持續(xù)硬膜外注入的大多 數(shù)產(chǎn)婦布比卡接受持續(xù)硬膜外注入的大多 數(shù)產(chǎn)婦布比卡因的用量比間斷推注要大因的用量比間斷推注要大 持續(xù)硬膜外輸注并不是維持硬膜外分娩鎮(zhèn)持續(xù)硬膜外輸注并不是維持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 的理想方法痛 的理想方法病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛 （病人自 控硬膜外鎮(zhèn)痛 （PCEAPCEA） ） 和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比，和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比， PCEA少有麻醉醫(yī)師少有麻醉醫(yī)師 運動阻滯輕運動阻滯輕滯輕滯輕 獲得更廣泛的藥物擴散范圍（泵控的一次獲得更廣泛的藥物擴散范圍（泵控的一次性推注獲得的注射壓力使得藥物從多 孔導(dǎo)性推注獲得的注射壓力使得藥物從多 孔導(dǎo)管流出， 而持續(xù)輸注時藥物幾乎只從最近管流出， 而持續(xù)輸注時藥物幾乎只從最近端的孔流出）端的孔流出） 較淺的麻醉也減少了 產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率較淺的麻醉也減少了 產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率 局麻藥的總量減少局麻藥的總量減少PCEA很很理論上的理論上的 麻醉平面過高或由自 己過度按壓， 家庭 幫助麻醉平面過高或由自 己過度按壓， 家庭 幫助按壓用藥引 起的藥物過量按壓用藥引 起的藥物過量 硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng) 膜下腔硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng) 膜下腔 分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分數(shù)分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分數(shù)暫新暫新 但是硬膜外芬太尼與長期（但是硬膜外芬太尼與長期（4 4年） 生長發(fā)育沒有關(guān)聯(lián) 聯(lián) 一些學(xué)者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺一些學(xué)者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺乳能力乳能力 對新生兒呼吸（產(chǎn)婦接受芬太尼（達到對新生兒呼吸（產(chǎn)婦接受芬太尼（達到400 g400 g） 的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類似）） 的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類似）神神年） 生長發(fā)育沒有關(guān)不足不足 從放置硬膜外導(dǎo)管到病人感覺到舒適的時從放置硬膜外導(dǎo)管到病人感覺到舒適的時間是可變的， 可能需要間是可變的， 可能需要30 低血壓低血壓低低 鎮(zhèn)痛 不足（鎮(zhèn)痛 不足（15%15%- -20%20%） ） 運動神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥） 。運動神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥） 。30分鐘分鐘CSECSE技術(shù)技術(shù) 鎮(zhèn)痛 起效快（鎮(zhèn)痛 起效快（3 3- -5 5分鐘） 很小的血壓變化很小的血壓變化 保持運能保持運能保持運能保持運能 沒有增加硬膜穿刺后頭痛 的發(fā)生率沒有增加硬膜穿刺后頭痛 的發(fā)生率 加 加2.5mg2.5mg布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不加速阻滯的起效時間， 但延長持續(xù)鎮(zhèn)痛 時加速阻滯的起效時間， 但延長持續(xù)鎮(zhèn)痛 時間 間分鐘）CSECSE技術(shù)技術(shù) ClarkeClarke等在阿片 后因子宮張力亢進引 起胎兒心動過緩阿片 后因子宮張力亢進引 起胎兒心動過緩 一種理論認為子宮張力增加是疼痛 緩解后一種理論認為子宮張力增加是疼痛 緩解后與產(chǎn)婦茶酚胺快速與產(chǎn)婦茶酚胺快速與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)， 隨著循環(huán)與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)， 隨著循環(huán)腎上腺素能腎上腺素能 作用減少，作用減少， 作用增加致子宮收縮收縮 如果子宮張力亢進發(fā)生， 可用博利康尼皮如果子宮張力亢進發(fā)生， 可用博利康尼皮下注射或靜脈內(nèi) 用治療下注射或靜脈內(nèi) 用治療等在19941994年就報告了 蛛網(wǎng)膜下腔注射年就報告了 蛛網(wǎng)膜下腔注射降有關(guān)降有關(guān)作用增加致子宮隨著隨著可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（（Ambulatory or Walking Ambulatory or Walking EpiduralEpidural） ） 一些研究已提出， 可行走或直立位可縮短一些研究已提出， 可行走或直立位可縮短第一產(chǎn)程， 減輕產(chǎn)痛 ， 減少催產(chǎn)素、 麻醉第一產(chǎn)程， 減輕產(chǎn)痛 ， 減少催產(chǎn)素、 用量改善新生藥用量改善新生藥用量， 改善新生兒藥用量， 改善新生兒Apgar滿意度滿意度 疼痛 一旦緩解， 大多 數(shù)都要安靜或睡眠疼痛 一旦緩解， 大多 數(shù)都要安靜或睡眠 用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運動阻滯將會改善用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運動阻滯將會改善產(chǎn)婦的滿意度產(chǎn)婦的滿意度 使用硬膜外或使用硬膜外或CSECSE阻滯都能達到這個目 的阻滯都能達到這個目 的A AApgar評分和提高產(chǎn)婦評分和提高產(chǎn)婦評分和提高產(chǎn)婦評分和提高產(chǎn)婦可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛 （可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛 （Ambulatory or Walking Epiduralor Walking Epidural） ）Ambulatory 優(yōu)點： 產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動， 可使其心情優(yōu)點： 產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動， 可使其心情轉(zhuǎn)為愉快， 緊張恐懼心理減輕； 還可能加速分娩，轉(zhuǎn)為愉快， 緊張恐懼心理減輕； 還可能加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率； 產(chǎn)婦如果合并高凝血狀減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率； 產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓態(tài)通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓態(tài)， 通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓態(tài)， 通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓形成率； 可減少大小便、 導(dǎo)尿等護理工作。形成率； 可減少大小便、 導(dǎo)尿等護理工作。 缺點： 產(chǎn)婦因為下地有可能發(fā)生低血壓、 眩暈、缺點： 產(chǎn)婦因為下地有可能發(fā)生低血壓、 眩暈、體位平衡感減低或本體感覺而導(dǎo)致摔跌， 不體位平衡感減低或本體感覺而導(dǎo)致摔跌， 不僅也易 招致醫(yī)療糾紛。 破膜后的產(chǎn)婦還易 發(fā)僅也易 招致醫(yī)療糾紛。 破膜后的產(chǎn)婦還易 發(fā)生臍帶脫垂。生臍帶脫垂。安全預(yù)防措施安全預(yù)防措施 在硬膜外或在硬膜外或CSE胎兒心率胎兒心率30 由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可由于蛛網(wǎng) 膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外產(chǎn)生程度不等的運動不， 需產(chǎn)婦完成屈膝產(chǎn)生程度不等的運動不， 需產(chǎn)婦完成屈膝或腳在凳子上踏上踏下動作來評價運或腳在凳子上踏上踏下動作來評價運能 能 在所有時間病人都需要陪護在所有時間病人都需要陪護 胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每30次次CSE之后要監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和之后要監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和30- -6060分鐘， 此后間斷監(jiān)測分鐘， 此后間斷監(jiān)測量的局麻藥可量的局麻藥可30分鐘測量一分鐘測量一椎管內(nèi) 阻滯分娩鎮(zhèn)痛 的副作用椎管內(nèi) 阻滯分娩鎮(zhèn)痛 的副作用 騷癢騷癢 惡心、 惡心、 呼吸呼吸呼吸呼吸 尿潴留尿潴留 血壓變化血壓變化 局麻藥加用腎上腺素問題局麻藥加用腎上腺素問題椎管內(nèi) 鎮(zhèn)痛 的不良反應(yīng)椎管內(nèi) 鎮(zhèn)痛 的不良反應(yīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 的一般并發(fā)癥如低血壓、 頭痛比較輕微， 嚴 重的、 持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 的一般并發(fā)癥如低血壓、 頭痛比較輕微， 嚴 重的、 持續(xù)的、 和生命的并發(fā)癥比較少見。 常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對產(chǎn)程的續(xù)的、 和生命的并發(fā)癥比較少見。 常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對產(chǎn)程的影響、 對胎盤血供的影響、 對胎兒循環(huán)的影響和對新生兒的影響。影響、 對胎盤血供的影響、 對胎兒循環(huán)的影響和對新生兒的影響。膜外鎮(zhèn)痛 對子宮收縮和產(chǎn)程的影響膜外鎮(zhèn)痛 對子宮收縮和產(chǎn)程的影響由于用藥種類、 藥物濃度以及用藥時間的不同 ， 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛由于用藥種類、 藥物濃度以及用藥時間的不同 ， 椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響個不相同 。 一般局麻藥濃度越低、 用藥時間不要過早，對宮縮的影響個不相同 。 一般局麻藥濃度越低、 用藥時間不要過早，鎮(zhèn)痛 過程中輔以一定量的催產(chǎn)素， 都可以減輕宮縮作用。鎮(zhèn)痛 過程中輔以一定量的催產(chǎn)素， 都可以減輕宮縮作用。硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響硬膜外鎮(zhèn)痛對胎盤血流的影響低血壓是局部鎮(zhèn)痛 包括硬膜外鎮(zhèn)痛、 蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛 或聯(lián)合鎮(zhèn)痛公低血壓是局部鎮(zhèn)痛 包括硬膜外鎮(zhèn)痛、 蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛 或聯(lián)合鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)， 也是引 起影響胎盤血流的主要因素。 但在局麻藥濃度認的不良反應(yīng)， 也是引 起影響胎盤血流的主要因素。 但在局麻藥濃度降低至一定程度（即常規(guī)濃度） 時， 對血液動力學(xué)的影響并不明顯。降低至一定程度（即常規(guī)濃度） 時， 對血液動力學(xué)的影響并不明顯。但對胎盤血流的影響有時并不和血壓相平行， 甚至在低血壓未出現(xiàn)的但對胎盤血流的影響有時并不和血壓相平行， 甚至在低血壓未出現(xiàn)的情況下， 硬膜外鎮(zhèn)痛 便可影響子宮血流的重新分布。情況下， 硬膜外鎮(zhèn)痛 便可影響子宮血流的重新分布。胎盤血供可以通過胎兒心率監(jiān)測、 臍靜脈血氣監(jiān)測和胎盤血供可以通過胎兒心率監(jiān)測、 臍靜脈血氣監(jiān)測和Apgar反映。反映。對胎心的影響對胎心的影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 時， 可以出現(xiàn)胎心率加快或減慢。 引 起胎心率改硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 時， 可以出現(xiàn)胎心率加快或減慢。 引 起胎心率改變的可能因素很多 ， 芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛 藥對心率的作用是一個變的可能因素很多 ， 芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛 藥對心率的作用是一個因素， 芬太尼引 起子宮收縮過度活躍影響胎盤血循環(huán)又是另 一個因素。因素， 芬太尼引 起子宮收縮過度活躍影響胎盤血循環(huán)又是另 一個因素。 Apgar評分間接評分間接 相應(yīng)對策相應(yīng)對策 降低局麻藥的濃度降低局麻藥的濃度 積極使用催產(chǎn)素積極使用催產(chǎn)素多 項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、 增多 項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、 增多 項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、 增多 項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、 增加自 然分娩率加自 然分娩率 積極的產(chǎn)程管理積極的產(chǎn)程管理積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率， 其管理措施包括： 頻繁的宮頸械助產(chǎn)率， 其管理措施包括： 頻繁的宮頸檢查， 早期破膜， 催產(chǎn)素的使用以及對難檢查， 早期破膜， 催產(chǎn)素的使用以及對難產(chǎn)嚴 格的診斷標準。產(chǎn)嚴 格的診斷標準。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 除了 產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，除了 產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛 無特殊禁忌癥椎管內(nèi) 分娩鎮(zhèn)痛 無特殊禁忌癥禁忌證： （麻醉方面）禁忌證： （麻醉方面） 中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾患者；中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾患者； 感染、 以及穿刺部位或鄰近組織有炎癥者；感染、 以及穿刺部位或鄰近組織有炎癥者； 重癥休克及未糾正的低血容量者；重癥休克及未糾正的低血容量者； 敗血癥凝血能障礙敗血癥凝血能障礙 敗血癥、 凝血功能障礙、 肝素化、 血小板少于敗血癥、 凝血功能障礙、 肝素化、 血小板少于10萬者；萬者； 脊柱外傷、 畸形、 過度肥胖穿刺點標志不清者；脊柱外傷、 畸形、 過度肥胖穿刺點標志不清者； 急性心衰或冠心病發(fā)作者；急性心衰或冠心病發(fā)作者； 椎管內(nèi) 腫物和其他病變或多 次重復(fù)穿刺注藥者；椎管內(nèi) 腫物和其他病變或多 次重復(fù)穿刺注藥者； 癔病、 情緒高度緊張不合作者；癔病、 情緒高度緊張不合作者； 貧血（貧血（HB80g/LHB80g/L） 、 惡液質(zhì)、 衰弱者。） 、 惡液質(zhì)、 衰弱者。肝素化肝素化血血板少于板少于101010產(chǎn)科方面產(chǎn)科方面 產(chǎn)道異常、 頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；產(chǎn)道異常、 頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者； 多 胎妊娠多 胎妊娠 ； ； 潛伏期末羊水二度以上糞染者；潛伏期末羊水二度以上糞染者；潛伏期末羊水二度以上糞染者；潛伏期末羊水二度以上糞染者； 疤痕子宮；疤痕子宮； 產(chǎn)前出血未查明原因者產(chǎn)前出血未查明原因者必須做到必須做到 了 解可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和搶救措施；了 解可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和搶救措施； 操作前必須確保通常的靜脈輸液通和完善的搶操作前必須確保通常的靜脈輸液通和完善的搶救設(shè)備；救設(shè)備； 應(yīng)用前需取得產(chǎn)婦及其家屬的同 意， 不得擅自 應(yīng)應(yīng)用前需取得產(chǎn)婦及其家屬的同 意， 不得擅自 應(yīng)用；用； 有禁忌證時絕對不用；有禁忌證時絕對不用； 實施鎮(zhèn)痛 期間必須連續(xù)監(jiān)測， 前實施鎮(zhèn)痛 期間必須連續(xù)監(jiān)測， 前15min次血壓、 脈搏、 呼吸， 隨后每次血壓、 脈搏、 呼吸， 隨后每5min15min每5min測量一次。測量一次。每30s30s測一測一局部在分娩鎮(zhèn)痛 應(yīng)用的近況局部在分娩鎮(zhèn)痛 應(yīng)用的近況 布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛 的劑量接近于布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛 的劑量接近于產(chǎn)生心血管癥狀的劑量）產(chǎn)生心血管癥狀的劑量） 研究提示羅哌卡因比布比卡因心臟毒性小， 運動研究提示羅哌卡因比布比卡因心臟毒性小， 運動阻滯較輕， 因此， 使它成為分娩鎮(zhèn)痛 的一種理想阻滯較輕， 因此， 使它成為分娩鎮(zhèn)痛 的一種理想藥物藥物藥物藥物 左旋布比卡因等效于布比卡因， 比布比卡因的心左旋布比卡因等效于布比卡因， 比布比卡因的心臟毒性小臟毒性小 ， 在等量時左旋布比卡因比布比卡因運， 在等量時左旋布比卡因比布比卡因運動阻滯輕（動阻滯輕（Browage1Browage1占 占 34%新生兒的結(jié)果無差異新生兒的結(jié)果無差異 WangWang等發(fā)現(xiàn)利多 卡因衍生物等發(fā)現(xiàn)利多 卡因衍生物（（TonicaineTonicaine即 即N N- - 苯乙基利多 卡因） 是一種較苯乙基利多 卡因） 是一種較布比卡因作用強， 持續(xù)時間長的鈉通道阻滯劑，布比卡因作用強， 持續(xù)時間長的鈉通道阻滯劑，并且有明顯的感覺運動差異性阻滯特點并且有明顯的感覺運動差異性阻滯特點34%） ， 其他的副作用和） ， 其他的副作用和托尼卡因托尼卡因局部在分娩鎮(zhèn)痛 應(yīng)用的近況局部在分娩鎮(zhèn)痛 應(yīng)用的近況 羅哌卡因羅哌卡因（ （Ropivacaine是一種新型長效酰胺類局麻藥是一種新型長效酰胺類局麻藥心臟毒性較低心臟毒性較低心臟毒性較低心臟毒性較低感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯對子宮胎盤血流無明顯影響對子宮胎盤血流無明顯影響Ropivacaine） ）羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛 對分娩方式的影響羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛 對分娩方式的影響分娩方式羅哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自 然分娩11658.3%9248.9%負負 壓吸引引2626333327.1%40.0%器械助產(chǎn)2842剖宮產(chǎn)2914.6%2111.2%托尼卡因（托尼卡因（Tonicaine乙基利多 卡因）乙基利多 卡因）Tonicaine即 即N N- - 苯苯 PeterPeter等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng) 膜下腔給予等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng) 膜下腔給予0.5mmol發(fā)現(xiàn)其對運能、 本體感覺及抗性刺激反發(fā)現(xiàn)其對運能、 本體感覺及抗性刺激反應(yīng)的完全時間分別是（應(yīng)的完全時間分別是（9.217 517 5 2 82 8） 分鐘明顯長于等容量的布比卡因） 分鐘明顯長于等容量的布比卡因17.517.5 2.82.8） 分鐘， 明顯長于等容量的布比卡因） 分鐘， 明顯長于等容量的布比卡因（（28.8mmol28.8mmol） 組及利多 卡因） 組及利多 卡因(37.0mmol)有明顯感覺運動差異性阻滯。有明顯感覺運動差異性阻滯。 托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺運動托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺運動差異性阻滯的長效的局麻藥， 尤其適用于分娩鎮(zhèn)差異性阻滯的長效的局麻藥， 尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛 。痛 。 目 前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動物實驗及離體目 前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動物實驗及離體膜片 鉗實驗階段。膜片 鉗實驗階段。0.5mmol托尼卡因托尼卡因9.2 1.51.5， ， 11.711.7 2.12.1， ，(37.0mmol)組， 且組， 且用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展 麻醉性鎮(zhèn)痛 藥麻醉性鎮(zhèn)痛 藥缺點：缺點：（ （1 1） 藥物可透過胎盤屏障） 藥物可透過胎盤屏障（ （1 1） 藥物可透過胎盤屏障；） 藥物可透過胎盤屏障；（（2 2） 對嬰兒可引 起不同 程度的鎮(zhèn)靜作用；） 對嬰兒可引 起不同 程度的鎮(zhèn)靜作用；（（3 3） 對產(chǎn)婦的呼吸作用；） 對產(chǎn)婦的呼吸作用；（（4 4） 使產(chǎn)婦的胃 腸排空延遲。） 使產(chǎn)婦的胃 腸排空延遲。用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展 麻醉性鎮(zhèn)痛 藥鎮(zhèn)痛麻醉性鎮(zhèn)痛 藥鎮(zhèn)痛哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶二氫埃托啡二氫埃托啡雷米芬太尼雷米芬太尼用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展 吸入性鎮(zhèn)痛吸入性鎮(zhèn)痛笑氣（笑氣（N2ON2O） ）優(yōu)點：優(yōu)點： ①不影響宮縮①不影響宮縮優(yōu)點：優(yōu)點： ①不影響宮縮， 對胎兒無影響；①不影響宮縮， 對胎兒無影響；②起效迅速， 停藥后作用迅速消失；②起效迅速， 停藥后作用迅速消失；③對呼吸道無刺激；③對呼吸道無刺激；④操作安全、 簡便。④操作安全、 簡便。對胎兒無影響對胎兒無影響揮發(fā)性揮發(fā)性用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展用藥鎮(zhèn)痛 的研究進展 其它藥物鎮(zhèn)痛其它藥物鎮(zhèn)痛安定安定安定安定其他藥物其他藥物 腎上腺素腎上腺素 可樂定可樂定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明其他藥物其他藥物 腎上腺素腎上腺素 可樂定可樂定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明硬膜外麻醉時將0. 2mg腎上腺素加入蘇芬太尼和丁哌卡因中可以明顯延長鎮(zhèn)痛時間而不增加副作用， 但Goodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100 gGoodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100 g并不延長芬太尼或芬太尼和布比卡因的鎮(zhèn)痛時間， 也不減少副作用的發(fā)生率。 有關(guān)腎上腺素對胎盤血流和胎兒的影響尚有爭議其他藥物其他藥物 腎上腺素腎上腺素 可樂定可樂定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明可樂定為2腎上腺能受體激動劑， 產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛， 肌注用量較大， 硬膜外次之， 鞘內(nèi)最少。 由于單用可樂定所需劑量較大， 副作用明顯， 且鎮(zhèn)痛效果欠佳。 因此可樂定與局麻藥明鎮(zhèn)痛效果欠佳和阿片類藥合用較常見。 可樂定與局麻藥合用可降低局麻藥用量， 但鞘內(nèi)及硬膜外給藥可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜及低血壓反應(yīng)。 布比卡因和芬太尼中加4.5g/ml可樂定用于硬膜外鎮(zhèn)痛不但第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度更高， 疼痛緩解趨向更佳，中等劑量可樂定(28g/h)可明顯降低布比卡因芬太尼總用量， 明顯降低所需補充劑量， 鎮(zhèn)靜降壓作用并不顯著， 并能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。鞘內(nèi)注入2.5mg布比卡因+25g芬太尼和30g可樂定均明顯延長鎮(zhèn)痛時間。樂定與局麻藥其他藥物其他藥物 腎上腺素腎上腺素 可樂定可樂定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明是膽堿酯酶劑， 本身并不產(chǎn)生麻醉作用， 可增加麻醉效果。 動物實驗證明鞘內(nèi)用藥能增強脊髓阿片受體及腎上腺受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用， 鞘內(nèi)新斯的明增強鎮(zhèn)痛沒有呼吸和低血壓， 但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過低血壓， 但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過100g)。 Eenneth等選擇了 106例健康足月妊娠的孕婦分為四個階段研究鞘內(nèi)應(yīng)用新斯的明和蘇芬太尼對分娩早期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)， 結(jié)果是鞘內(nèi)單用10g的新斯的明無鎮(zhèn)痛效應(yīng)和副作用， 但是能使鞘內(nèi)芬太尼的ED50降低大約25%， 同時使蘇芬太尼的量效曲線左移， 所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和副作用均相似。 Medge等則應(yīng)用小劑量的可樂定和新斯的明與布比卡因和芬太尼鞘內(nèi)注射進行分娩鎮(zhèn)痛試驗結(jié)果表明加入新斯的明和可樂定比僅用布比卡因和芬太尼的鎮(zhèn)痛作用明顯延長。 問題是加入新斯的明惡心發(fā)生率增高， 將其作為臨床常規(guī)用藥還需做進一步試驗自 然分娩自 然分娩 水中分娩水中分娩 其他方法其他方法針刺鎮(zhèn)痛針刺鎮(zhèn)痛針刺鎮(zhèn)痛 、 聲 頻鎮(zhèn)痛 、 芳香療法、 催針刺鎮(zhèn)痛 、 聲 頻鎮(zhèn)痛 、 芳香療法、 術(shù)和音樂療法等眠術(shù)和音樂療法等聲 頻鎮(zhèn)痛聲 頻鎮(zhèn)痛芳香療法芳香療法催催