來(lái)自武漢大學(xué)人民醫(yī)院的高凌教授對(duì)2017美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)妊娠糖尿病指南進(jìn)行了解讀。詳情如下：

　　妊娠糖尿病（M）：懷孕期間發(fā)生血糖升高或者糖耐量異常。包括無(wú)需藥物僅需要控制飲食而達(dá)到正常血糖的妊娠糖尿病（通常稱為A1M）和需要用藥控制血糖的妊娠糖尿病（通常稱為A2M）。

　　6-9%妊娠女性并發(fā)糖尿病，其中約90%為M。M的患病率與某特定人群、種族或族裔群體中2型糖尿病的患病率成正比。白人女性的M患病率通常最低。西班牙裔美國(guó)人，非洲裔美國(guó)人，美洲原住民，亞裔或太平洋島民婦女中M的患病率有升高趨勢(shì)。

　　妊娠糖尿病與2型糖尿病有相似的因素，如肥胖和年齡增加。因?yàn)榉逝趾途米�不�?dòng)生活方式的盛行，M發(fā)病率在全球育齡婦女中會(huì)越來(lái)越高。

　　M婦女發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)較高：空腹血糖低于115 mg/dL為9.8%，空腹血糖大于或等于115 mg/dL為18%。

　　剖宮產(chǎn)率增高：接受藥物治療的25%M女性以及飲食控制的17%M女性需要剖宮產(chǎn)分娩，非M女性為9.5%。

　　M婦女未來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加（主要是2型糖尿病）。據(jù)估計(jì)，高達(dá)70%的M婦女將在懷孕后22-28年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。且糖尿病的進(jìn)展也受種族和肥胖的影響。例如，60%的拉丁美洲M患者可能在懷孕后5年內(nèi)發(fā)展成2型糖尿病。

　　M婦女的后代中巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)和創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　1973年研究提出使用50g葡萄糖負(fù)荷后1h血糖作為M篩查方法。 此類測(cè)試已經(jīng)被廣泛接受，美國(guó)95%的產(chǎn)科醫(yī)師將其作為孕婦普遍篩檢的方法。

　　利用病史（糖尿病的家族或個(gè)人病史，以前的不良妊娠結(jié)局，糖尿病和肥胖癥）來(lái)診斷M將會(huì)漏診約一半的M婦女。

　　盡管某些因素使女性患M的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)該人群婦女進(jìn)行葡萄糖耐量測(cè)試可能并不劃算。然而，這種低危婦女只占孕婦的10%，確定出這些不需要篩選的婦女可能會(huì)增加篩查過(guò)程的不必要的復(fù)雜性。因此，2014年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組妊娠24周及以上孕婦均需篩查M。

　　所有孕婦根據(jù)血糖水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查試驗(yàn)篩選M。M篩查通常在妊娠24-28周進(jìn)行。孕前未有2型糖尿病的早期妊娠的篩查最好在產(chǎn)前檢查一開始，在超重或者肥胖并且有其他糖尿病因素包括有M病史的患者中進(jìn)行。

　　考慮在所有超重或肥胖的婦女中進(jìn)行檢測(cè)（即亞裔美國(guó)人的體重指數(shù)大于25或超過(guò)23），并且有一個(gè)或多個(gè)以下額外的因素：

　　●高風(fēng)險(xiǎn)的種族或民族（例如非裔美國(guó)人，拉丁裔，美洲土著人，亞裔美國(guó)人，太平洋島民）

　　●HbA1c大于或等于5.7%，葡萄糖耐量受損，或先前檢測(cè)的空腹葡萄糖受損

　　●與胰島素抵抗相關(guān)的其他臨床病癥（例如妊娠期體重指數(shù)大于40kg/m2，黑棘皮病）

　　然而，早期M篩查的最佳檢測(cè)方法尚不清楚。 用于診斷非孕婦的2型糖尿病的測(cè)試（即檢測(cè)空腹血糖和75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）可用于早孕期糖尿病的篩查。

　　許多產(chǎn)科醫(yī)生或產(chǎn)科護(hù)理人員使用兩步法篩查M，開始使用50g OGTT法。 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）已經(jīng)注意到，HbA1C也可以用來(lái)篩查M，但其靈敏度低于OGTT方法，可能不適合單獨(dú)使用。即使早期檢測(cè)結(jié)果為陰性，M篩查仍被推薦在妊娠24-28周進(jìn)行，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分女性早期妊娠篩查成陰性，但未來(lái)發(fā)展為M。懷孕早期50g篩選結(jié)果為陽(yáng)性但是隨訪結(jié)果為陰性的婦女，常常在妊娠24-28周使用隨訪試驗(yàn)，而不必重復(fù)50g篩選試驗(yàn)。

　　兩步法篩查M在美國(guó)廣泛使用，第一次篩查為口服50g葡萄糖溶液后進(jìn)行1小時(shí)靜脈血葡萄糖測(cè)定。如葡萄糖水平達(dá)到或超過(guò)篩選閾值的婦女則要接受100 g葡萄糖測(cè)3小時(shí)血糖的OGTT。妊娠糖尿病最常見于在3小時(shí)OGTT中具有兩個(gè)或更多異常值的婦女。

　　不同的3小時(shí)OGTT的閾值標(biāo)準(zhǔn)也被提出，下表列出了國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組和Carpenter和Coustan為3小時(shí)OGTT確定的診斷閾值，后者由于使用較低的閾值，其M診斷率也更高。

　　2013年，國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展共識(shí)對(duì)診斷妊娠糖尿病會(huì)議產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員繼續(xù)采用兩步法篩查和診斷M。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)尚缺乏證明，使用一步法75g，2小時(shí)OGTT診斷M可以在臨床上顯著改善孕產(chǎn)婦或新生兒結(jié)局，并強(qiáng)調(diào)該法將大幅增加醫(yī)療保健費(fèi)用。

　　此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒有明確的篩選策略被證明是最佳的。鑒于此，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）支持兩步法，并在全國(guó)推廣前研究任何修改的是否有獲益。然而個(gè)人和機(jī)構(gòu)仍可以根據(jù)不同的情況對(duì)自己的病人群選擇使用IADPSG的，如果認(rèn)為合適的話。

　　新生兒并發(fā)癥（圍產(chǎn)期死亡，肩難產(chǎn)和創(chuàng)傷，包括骨折或神經(jīng)）降低。 治療也降低了先兆子癇發(fā)生（從18%降至12%），并且降低了大于胎齡（LGA）的嬰兒的發(fā)生率（從22%降至13%），和體重大于4,000g嬰兒的發(fā)生率（從21%降至10%）。新生兒脂肪量降低。預(yù)防性服務(wù)工作組的系統(tǒng)評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)了治療M的顯著益處，并強(qiáng)調(diào)先兆子癇，肩難產(chǎn)和巨大兒童風(fēng)險(xiǎn)降低。

　　一旦M的婦女開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療就需要監(jiān)測(cè)血糖水平，以確認(rèn)血糖控制已經(jīng)建立。 然而，沒有足夠的來(lái)確定M婦女血糖測(cè)試的最佳頻率。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，一般是每日四次，即空腹一次和三餐后。

　　平均空腹血糖值可用于管理孕婦糖尿病，因?yàn)樗鼈兛梢灶A(yù)測(cè)后代中新生兒脂肪量的增加量。新生兒脂肪量顯示與兒童肥胖和糖尿病的發(fā)展有關(guān)。另一項(xiàng)研究，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了分別監(jiān)測(cè)M患者餐前與餐后血糖值，表明使用1小時(shí)餐后測(cè)量值可以更好控制血糖，并且LGA嬰兒發(fā)生率較低，因頭盆不襯引起的剖宮產(chǎn)率也較低。

　　鑒于此，空腹和餐后血糖應(yīng)該同時(shí)應(yīng)用于監(jiān)測(cè)M婦女血糖。 餐后血糖的評(píng)估可以在飯后1小時(shí)或2小時(shí)進(jìn)行。迄今沒有研究證明任一種方法的優(yōu)越性，其原因可能是餐后血糖值在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間大約90分鐘內(nèi)達(dá)到峰值。

　　一旦患者的血糖水平被飲食控制得很好，葡萄糖監(jiān)測(cè)的頻率可以根據(jù)胎齡，依從性以及將來(lái)對(duì)護(hù)理調(diào)整的需要進(jìn)行修改。每天至少兩次血糖監(jiān)測(cè)。此外，沒有進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)來(lái)鑒定最佳血糖目標(biāo)。

　　ADA和ACOG空腹或餐前血糖值低于5.3 mmol/l，餐后1小時(shí)血糖低于7.8mmol/l，2小時(shí)低于6.7mmol/l，以降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，這些值每周復(fù)查，當(dāng)有較多異常值時(shí)，應(yīng)更頻繁的復(fù)查。相反，血糖穩(wěn)定在正常值內(nèi)，可以減少?gòu)?fù)查頻率。

　　常見的非藥物方法管理M有：飲食控制，運(yùn)動(dòng)和血糖的監(jiān)測(cè)等。最近對(duì)M婦女生活方式改變?cè)囼?yàn)的薈萃分析顯示，隨機(jī)生活方式干預(yù)的婦女中，大于胎齡兒和巨大胎兒（體重達(dá)到或超過(guò)4,000g）發(fā)生減少，新生兒脂肪量降低。 此外，隨機(jī)生活方式干預(yù)的婦女在懷孕1年后更有可能達(dá)到產(chǎn)后體重的目標(biāo)。盡管有這些前景，但具體的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方法研究仍較少。

　　M婦女醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)正常的血糖水平，防止酮癥，提供適當(dāng)?shù)捏w重增加，并有助于胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。ADA在注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師處進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，并根據(jù)患者個(gè)體身體質(zhì)量指數(shù)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

　　具體的膳食非藥物治療M方法：臨床醫(yī)生應(yīng)該能夠根據(jù)三種主要的營(yíng)養(yǎng)成分向患者提供：1）熱量分配，2）碳水化合物攝取量，3）熱量分布。

　　由50-60%碳水化合物組成的飲食結(jié)構(gòu)通常會(huì)導(dǎo)致體重增加和餐后高血糖。因此，有人將碳水化合物攝入量在總熱量33-40%，剩余的熱量分為蛋白質(zhì)（20%）和脂肪（40%）。

　　最近一個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，復(fù)合型碳水化合物飲食的M婦女與常規(guī)飲食相比具有較低的空腹血糖值。鑒于這些發(fā)現(xiàn)和其他治療試驗(yàn)的結(jié)果，復(fù)合型的碳水化合物被推薦替代簡(jiǎn)單的碳水化合物，因?yàn)樗鼈兿�化地更慢，不太可能產(chǎn)生顯著的餐后高血糖并且潛在地降低胰島素抵抗。實(shí)際上，三餐和二至三份小吃分散碳水化合物攝入來(lái)減少餐后血糖波動(dòng)。

　　雖然有多中心隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)在非懷孕的糖尿病患者的作用，但在M婦女中幾乎沒有此類研究。盡管這些已發(fā)表的大多數(shù)研究的樣本量都很小，但都顯示了運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖水平的改善。 在沒有懷孕的糖尿病患者中，運(yùn)動(dòng)特別是負(fù)重訓(xùn)練能夠增加肌肉量，并提高對(duì)組織對(duì)胰島素的性。超重或肥胖M女性，鍛煉也可能改善血糖。 因此，推薦適度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃作為M婦女治療計(jì)劃的一部分。

　　具體的運(yùn)動(dòng)治療M方法：每周至少5次，每次30分鐘或每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。通常推薦簡(jiǎn)單的鍛煉，如每餐后10-15分鐘步行可以導(dǎo)致血糖改善。

　　胰島素通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療后血糖仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，進(jìn)行藥物治療。胰島素不穿越胎盤，可以實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的代謝控制。目前對(duì)于妊娠糖尿病何時(shí)開始藥物治療還沒有可靠的臨床。胰島素是對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)難以控制的M病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而且得到ADA持續(xù)推薦。

　　如果空腹血糖水平持續(xù)大于或等于95 mg/dL，餐后1小時(shí)血糖水平持續(xù)地大于或等于140 mg/dL，或者2小時(shí)水平一致地大于或等于120mg/dL，應(yīng)該在營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上加用胰島素。這些閾值在很大程度是從懷孕前已有糖尿病的孕婦的血糖管理中推斷出來(lái)的。

　　如果使用胰島素，典型的起始總劑量為每日0.7-1.0單位/kg，分劑量給予。存在空腹和餐后高血糖時(shí)，使用長(zhǎng)效或中效胰島素聯(lián)合短胰島素多次注射方案。然而，如果僅在一天的某個(gè)時(shí)間有單個(gè)血糖值異常，則優(yōu)先使用糾正這一時(shí)段高血糖的方案。

　　長(zhǎng)效胰島素和中效胰島素中NPH胰島素一直是主流，但近些年已經(jīng)有甘精胰島素和地特胰島素長(zhǎng)效胰島素可以選擇。胰島素類似物（包括賴脯胰島素和門冬胰島素）作為短效胰島素已被用于孕婦，這些胰島素類似物不穿過(guò)胎盤。賴脯胰島素和門冬胰島素應(yīng)優(yōu)先使用，因?yàn)閮烧咂鹦Э欤�可餐前立即使用，而不需提�?0-15分鐘注射，有助于避免低血糖事件。

　　口服降血糖藥物口服降糖藥物（如二甲雙胍和格列本脲）越來(lái)越多的用于M婦女，盡管口服降糖藥物沒有被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局所批準(zhǔn)，而且胰島素仍是ADA推薦的一線治療。 對(duì)于使用胰島素治療的婦女，或者產(chǎn)科醫(yī)師或產(chǎn)科護(hù)理人員認(rèn)為患者無(wú)法安全使用胰島素的婦女，二甲雙胍是一種合理的二線選擇。

　　產(chǎn)前胎兒測(cè)試推薦給孕前已患有糖尿病的患者。 孕前血糖控制不理想的糖尿病患者胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，因此預(yù)測(cè)血糖控制不佳的M患者也將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，胎兒監(jiān)測(cè)對(duì)于M血糖控制不佳的婦女可能是有益的。

　　控制不佳或需要藥物治療的M患者中，無(wú)其他疾病的婦女的產(chǎn)前胎兒檢測(cè)通常在妊娠32周開始。如果存在與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的其他因素，則懷孕早期可以開始進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　在妊娠40周之前，研究還沒有明確地證明在良好控制的A1M中死胎率會(huì)增加。因此，這些婦女可能不需要產(chǎn)前胎兒檢測(cè)。由于羊水過(guò)多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫(yī)生通常使用包含羊水連續(xù)測(cè)量的測(cè)試。

　　血糖控制良好并且無(wú)其他并發(fā)癥的M婦女足月分娩。在大多數(shù)情況下，正在接受藥物治療血糖控制良好在妊娠39周之前不需要分娩。

　　專家意見支持M控制不佳的婦女提前分娩。 但是，關(guān)于需要早期分娩的血糖控制程度的明確指導(dǎo)仍缺乏，關(guān)于分娩時(shí)間的也缺乏具體的指導(dǎo)。鑒于此，分娩時(shí)間應(yīng)考慮在早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與死胎風(fēng)險(xiǎn)之間的折衷。 在這樣種情況下，妊娠37 0/7周到38 6/7周之間分娩可能是合理的。但是對(duì)血糖控制不佳或產(chǎn)前檢查胎兒異常孕婦中，可以在后期妊娠34 0/7周到36 6/7周進(jìn)行引產(chǎn)的處理。

　　因?yàn)榫薮髢涸贛婦女中更常見，妊娠合并糖尿病的患者比沒有糖尿病孕婦更可能出現(xiàn)肩難產(chǎn)，所以在妊娠后期臨床醫(yī)生用超生或者臨床檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)是合理的，可以確定M女性是否分娩巨大兒。然而，數(shù)據(jù)不足以確定疑似巨大兒時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩是否可以降低產(chǎn)傷的發(fā)生。

　　雖然使用超聲檢查估計(jì)胎兒體重是常見的，但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在超聲診斷的LGA嬰兒中，只有22%是出生時(shí)的LGA。 此外，在胎兒接受LGA診斷的婦女中，剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際出生體重?zé)o關(guān)。據(jù)估計(jì)，需要588次剖宮產(chǎn)分娩，才能防止一例體重估計(jì)為4,500 g的胎兒出現(xiàn)永久性臂叢神經(jīng)，而胎兒體重估計(jì)為4000 g時(shí)，需要962次剖宮產(chǎn)分娩。

　　根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，不可能確定在M婦女和預(yù)先存在糖尿病的婦女中，給定估計(jì)胎兒體重的剖宮產(chǎn)分娩的潛在收益是否相似。因此，當(dāng)胎兒體重估計(jì)達(dá)4500g及以上時(shí)，應(yīng)該向M婦女說(shuō)明剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

　　盡管M患者的碳水化合物不耐受往往在分娩后能夠得到解決，但高達(dá)三分之一的婦女在產(chǎn)后篩查時(shí)檢出糖尿病或糖代謝紊亂。據(jù)估計(jì)，15%至70%的人將在以后發(fā)展為糖尿病（主要是2型）。

　　所有M婦女，其在產(chǎn)后4-12周進(jìn)行篩查，以確認(rèn)是否有糖尿病、空腹血糖受損或糖耐量異常。鑒別出糖尿病、空腹血糖水平降低或糖耐量異常（IGT）的患者，產(chǎn)后4-12周進(jìn)行篩查（下圖）。空腹血漿葡萄糖測(cè)試和75 g，2小時(shí)OGTT已被用于診斷產(chǎn)后糖尿病。

　　所有接受過(guò)M治療的婦女均應(yīng)接受初級(jí)保健醫(yī)生的隨訪。 此外，空腹血糖受損，IGT或糖尿病患者應(yīng)參與預(yù)防性或藥物治療。 空腹血糖或IGT受損的婦女可能需要生活方式的改變和藥物干預(yù)，以減少糖尿病發(fā)生。

　　● 診斷為M的婦女應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)咨詢，當(dāng)血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)加用藥物治療，這對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都用益。

　　●對(duì)于胰島素治療的女性，或者產(chǎn)科醫(yī)師和產(chǎn)科護(hù)理人員認(rèn)為患者無(wú)法安全使用胰島素的女性，二甲雙胍是二線選擇。

　　●不應(yīng)推薦格列本脲治療作為一線藥物治療，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)研究中，它與胰島素不等效。

　　●當(dāng)胎兒體重估計(jì)達(dá)4500g及以上時(shí)，應(yīng)該向M婦女說(shuō)明剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)和收益。

　　●沒有明確支持1小時(shí)的血糖篩查測(cè)試最優(yōu)臨界值是130 mg/dL、135 mg/dL或者140 mg/dL，產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員可以根據(jù)M社區(qū)流行率等因素從中選擇一個(gè)作為統(tǒng)一的臨界值。

　　●在沒有明確的對(duì)照試驗(yàn)的情況下，無(wú)法明確地推薦3小時(shí)OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但鑒于標(biāo)準(zhǔn)化的益處，從業(yè)者和機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)以在患者群體中使用，可以是Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平作為標(biāo)準(zhǔn)，或者是國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組指定的血漿水平作為標(biāo)準(zhǔn)。

　　●一旦M婦女開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療（飲食咨詢），需要監(jiān)測(cè)血糖水平，以確認(rèn)血糖控制情況。

　　●M婦女的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)目標(biāo)為每周至少5天每天30分鐘或每周至少150分鐘。

　　●飲食和運(yùn)動(dòng)能控制的M（A1M）婦女的分娩時(shí)間不應(yīng)在孕39周以前，除非另有適應(yīng)癥。管理至妊娠40 6/7周通常是適當(dāng)?shù)摹?/p>

　　●藥物可以良好控制血糖的M婦女（A2M），推薦在妊娠39 0/7至39 6/7周分娩。

　　●所有發(fā)生M的女性，其在產(chǎn)后4-12周進(jìn)行篩查，以確認(rèn)是否有糖尿病、空腹血糖受損或糖耐量異常。 空腹血糖受損、IGT或者糖尿病女性患者應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防或藥物治療。懷孕受到M或者常規(guī)產(chǎn)后篩查結(jié)果影響的女性，ADA和ACOG每一至三年進(jìn)行復(fù)查。