作者：胡清，張玉，夏志軍，劉丹等，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科,中國醫(yī)科大學(xué)研究生院

　　女性盆底是由多層肌肉和筋膜相互交錯并封閉骨盆出口，由尿道、和直腸貫穿其中，在肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)協(xié)同作用下維持子宮、膀胱和直腸等器置和功能的人體結(jié)構(gòu)。女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是各種病因?qū)е碌呐璧字С纸M織結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的疾病。FPFD目前已成為嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的5種最常見慢性疾病之一，有關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為15%～52%。

　　大量流行病學(xué)調(diào)查表明，F(xiàn)PFD多發(fā)生于老年和產(chǎn)后人群，其發(fā)生與妊娠和分娩有很大關(guān)系，產(chǎn)后的發(fā)生率最高可達(dá)41%左右。在經(jīng)分娩過程中胎頭擠壓直接作用于包括肛提肌在內(nèi)的盆底組織，可引起肌纖維斷裂、神經(jīng)損傷等，進(jìn)而引起產(chǎn)后尿失禁和脫垂的發(fā)生。因此，研究選擇性剖宮產(chǎn)可否作為避免或減輕分娩后女性盆底損傷的手段對FPFD預(yù)防保健工作十分必要。

　　會陰切開術(shù)是廣泛應(yīng)用在自然分娩中減輕會陰損傷、縮短產(chǎn)程時間的措施。許多專家一度根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和理論基礎(chǔ)提出會陰切開術(shù)可通過有效縮短第二產(chǎn)程時間以減少盆底程度、其功能。然而，隨著對盆底結(jié)構(gòu)與功能研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)會陰側(cè)切不能防止產(chǎn)后盆腔器官脫垂、尿便失禁的發(fā)生。因此，本研究將探討分娩中會陰側(cè)切對盆底功能相關(guān)檢測指標(biāo)的影響，進(jìn)一步探討會陰側(cè)切是否對盆底功能起到作用。

　　1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月妊娠36～38周于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院門診產(chǎn)檢，于盆底治療中心行產(chǎn)前產(chǎn)后盆底功能檢測的329例產(chǎn)婦為研究對象。按照分娩方式不同將所有產(chǎn)婦分為選擇性剖宮產(chǎn)組162例與分娩組167例，其中分娩組分為會陰側(cè)切組84例與非側(cè)切組83例。要求研究對象為初產(chǎn)婦，孕足月，單胎，除外巨大兒，分娩者分娩中未使用產(chǎn)鉗等助產(chǎn)，選擇性剖宮產(chǎn)為未發(fā)動產(chǎn)兆前剖宮產(chǎn)，指征為：胎兒窘迫，羊水過少，胎位異常如橫位、完全臀位評估胎兒＞3500 g，前置胎盤，無盆腹腔炎癥手術(shù)史，無慢性咳嗽及便秘病史。所有研究對象于產(chǎn)后5個月內(nèi)均未接受盆底康復(fù)治療（包括自行Kegel運動），未行重體力勞動。該研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審核通過。所有患者均簽署知情同意書。

　　1.2.1 盆底肌肉肌電值檢測 所有研究對象分別于產(chǎn)前（孕36～38周）、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后3、5個月通過法國PHENIX低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀電信號探頭檢測受試者盆底肌電位峰值、活力值、速度值。囑受試者排空膀胱，取截石位，先將檢測員手指代替探頭，囑受試者行肛提肌收縮的動作，確定動作正確后將電信號探頭置于內(nèi)，再行收縮動作，記錄盆底肌肉最大程度收縮時肌電位數(shù)值為峰值，記錄盆底肌肉收縮前后肌電位差值為活力值，記錄盆底肌肉達(dá)到最大收縮時平均速度為速度值。

　　1.2.2 盆底肌肉肌力檢測 所有研究對象于產(chǎn)前、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后3、5個月通過法國PHENIX低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測受試者盆底肌纖維的肌力。盆底肌纖維包括Ⅰ類肌纖維：主要分布于深層肌中，主要特點為持久性強(qiáng)直性收縮，不易疲勞；Ⅱ類肌纖維：主要分布于淺表肌中，主要特點為快速短暫的階段性收縮，易疲勞。檢測過程中為受試者提供指導(dǎo)及清晰的圖像以協(xié)助檢測。盆底肌力分級按照以下標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)受試者長時間持續(xù)收縮盆底肌肉Ⅰ類肌纖維，使紅色曲線 s為2級，持續(xù)3 s為3級，持續(xù)4 s為4級，持續(xù)5 s為5級；指導(dǎo)受試者快速短暫收縮盆底肌肉Ⅱ類肌纖維，使紅色曲線次為2級，持續(xù)3次為3級，持續(xù)4次為4級，持續(xù)5次為5級。將肌力≤3級診斷為盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對計量資料行正態(tài)性檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述；對正態(tài)分布資料采用樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。

　　2.1 各組間產(chǎn)前及一般情況比較 分別將剖宮產(chǎn)與分娩產(chǎn)婦、會陰側(cè)切與非側(cè)切產(chǎn)婦的產(chǎn)前盆底肌肉肌電值、Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力進(jìn)行比較，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。分別將兩組的年齡、孕期BMI增加、孕周、新生兒體重等方面進(jìn)行比較，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

　　2.2 各組間肌電值比較 剖宮產(chǎn)組與分娩組在產(chǎn)后各時間點盆底肌電位峰值、活力值及速度值比較。除了產(chǎn)后6周肌電位活力值間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）外，其余各時間點各組肌電值相比較，剖宮產(chǎn)組肌電值均明顯高于分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。側(cè)切與非側(cè)切組在產(chǎn)后6周及3、5個月盆底肌電位峰值、活力值及速度值比較，切組與非側(cè)切組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

　　2.3 各組間肌力下降情況比較 剖宮產(chǎn)組與分娩組、會陰側(cè)切組與非側(cè)切組在產(chǎn)后6周及3、5個月盆底肌肌力下降發(fā)生率比較。在產(chǎn)后6周及3、5個月的3次復(fù)查中，兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力下降發(fā)生率在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

　　3討論女性盆底在子宮、尿道、直腸、等器官的合理解剖結(jié)構(gòu)和生理功能中有重要作用。既往許多學(xué)者推測剖宮產(chǎn)由于避免產(chǎn)程中過度牽拉，可較分娩更好地女性盆底，而分娩時使用會陰切開術(shù)因大大縮短第二產(chǎn)程時間起到減少產(chǎn)后盆底肌肉松弛的作用。然而從本研究的結(jié)果看，無論選擇性剖宮產(chǎn)或分娩，產(chǎn)后6周肌電值及肌力均下降明顯，說明產(chǎn)后盆底損傷的必然性與分娩方式無關(guān)；且分娩中會陰側(cè)切組與非側(cè)切組產(chǎn)后不同時間點的肌電值變化的比較中，無論是產(chǎn)后6周，還是恢復(fù)一段時間后的3、5個月，無論是肌電位的峰值、活力值還是速度值，兩組間均無明顯差異，說明分娩時是否會陰側(cè)切對產(chǎn)后盆底肌電值的降低程度和恢復(fù)速度均無明顯影響。隨著對女性盆底了解的深入，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病與妊娠、分娩對盆底肌纖維、結(jié)締組織、神經(jīng)纖維的影響和雌孕激素分泌增加及分娩中直接牽拉均有關(guān)。許多國內(nèi)外研究表明，分娩方式、產(chǎn)次、產(chǎn)程延長、年齡、分娩前BMI、新生兒出生體重等因素對產(chǎn)后盆底肌肉功能有影響。而孕婦在妊娠時盆腔各層筋膜、肌纖維和神經(jīng)可因異常的機(jī)械作用使其支撐力量減弱，改變原有功能，在分娩時無論是否行會陰切開術(shù)均可對盆底功能引起一定影響。整個孕期及不同分娩方式均對盆底肌肉、筋膜等功能存在損傷，因此，產(chǎn)后盆底功能檢測及盆底康復(fù)治療是必要的。

　　隨著對產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的了解和重視，人們開始著手發(fā)展產(chǎn)后盆底功能的檢測方法與康復(fù)治療手段。Guerette等結(jié)合理論和實踐歸納出幾種評價盆底功能的手段，如：指診、壓力儀、會陰肌電圖、會陰超聲、磁共振等。日常工作中，常用評估方案主要為指診和法國PHENIX低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀的盆底功能五大常規(guī)篩查。其中主要指標(biāo)盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌肌力是檢測盆底深層、淺層肌肉收縮力量。肌電位可無創(chuàng)地反映盆底肌肉的活性，從生理角度上看，與肌肉的纖維組成、解剖結(jié)構(gòu)以及不同功能狀態(tài)和活動狀態(tài)下參加活動的運動單位數(shù)量、不同運動單位的放電頻率、運動單位活動的同步化程度、運動單位募集模式等均有關(guān)。目前，很多單位以盆底肌力檢測作為盆底功能檢查的必須項目。我們的研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后6周及3、5個月中選擇性剖宮產(chǎn)及分娩兩組中肌電值及肌力兩者不同步，肌電值中肌電位峰值、速度值及活力值除產(chǎn)后6周無明顯差異，其余比較均有明顯差異，而肌力無明顯差異；肌力檢測是按肌力達(dá)到一定百分比范圍（Ⅰ類肌纖維40%，Ⅱ類肌纖維60%～70%）所持續(xù)時間來分級的，將肌力≤3 級診斷為盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降；肌電值是即時數(shù)值；單一的盆底肌力檢測或肌電圖檢測均不能很好的詮釋盆底損傷，在產(chǎn)后盆底功能的篩查時應(yīng)兩者相結(jié)合進(jìn)行評估、選擇適合的治療方案。對產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療，目前有Kegel法、盆底肌肉電刺激及盆底生物反饋治療，其中后兩者已在臨床中廣泛聯(lián)合應(yīng)用，在治療過程中也應(yīng)通過檢測盆底肌電位及肌力逐步完善調(diào)整治療方案。

　　從本研究結(jié)果中，我們看到選擇性剖宮產(chǎn)組與分娩組產(chǎn)后不同時間點的肌電值變化，在產(chǎn)后6周，兩組肌電位峰值、速度值比較有明顯差異，活力值無明顯差異，肌力無明顯差異；在產(chǎn)后3、5個月肌電值均存在明顯差異，肌力無明顯差異；該結(jié)果提示，產(chǎn)后早期分娩的產(chǎn)婦在分娩中由于對盆底結(jié)構(gòu)的過度牽拉，使肌纖維的數(shù)量損傷多、放電頻率過度減慢、同步程度過度減弱，考慮在產(chǎn)后早期盆底功能損傷方面，選擇性剖宮產(chǎn)較分娩小；但從盆底肌力方面兩組無差異，綜合剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，不提倡通過無指征剖宮產(chǎn)來盆底功能。在選擇性剖宮產(chǎn)組與分娩組產(chǎn)后6周及3、5個月肌電值數(shù)值中，我們可以看出隨著時間推移，肌電值緩慢增加，產(chǎn)后如不早期進(jìn)行盆底肌功能的治療，可能逐步形成持久損傷。該結(jié)果顯示，對于盆底損傷應(yīng)盡早干預(yù)治療，越早越好，否則將形成持久不可逆的損傷。

　　綜上所述，整個孕期及分娩均對盆底功能存在損傷，產(chǎn)后盆底功能檢測及盆底康復(fù)治療是必要的；盆底肌肉肌電值與肌力在評價產(chǎn)后早期盆底功能時可能不具有同步性，單一的盆底肌力檢測或肌電圖檢測均不能很好地詮釋盆底損傷，在產(chǎn)后盆底功能的篩查與康復(fù)治療中應(yīng)兩者相結(jié)合進(jìn)行評估，選擇適合的治療方案。

　　來源：胡清，張玉，夏志軍，劉丹等，不同分娩方式與產(chǎn)后早期盆底肌電值、肌力變化關(guān)系研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科，2017，33（12）：1288-1292。