隨著國內(nèi)“二孩”政策的實施以及過往的高剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致分娩年齡≥35歲的高齡瘢痕子宮孕婦人數(shù)顯著增加，在本研究中已經(jīng)占到總瘢痕子宮孕婦的28%。該特殊人群以往被“理所當然”地實施了重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)，但事實上其分娩方式值得探究。我院長期以來致力于控制剖宮產(chǎn)率，在國內(nèi)也較早地開展了VBAC。自2013年7月—2017年2月共有237例高齡VBAC產(chǎn)婦，與低齡組相比較，高齡組無論在VBAC成功率以及母兒的妊娠結(jié)局方面均獲得了良好的結(jié)局，總結(jié)成功的關(guān)鍵在于孕期的宣教、有效管理、合適的病例選擇以及產(chǎn)程的嚴密監(jiān)測等，從而保障VBAC的成功率及安全性。

　　收集2013年7月至2017年2月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院，分娩孕周≥28周、既往有≥1次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦2 587例；選擇其中既往有1次剖宮產(chǎn)史、單胎、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠試產(chǎn)（TOLAC）的產(chǎn)婦共909例為觀察對象，其中分娩年齡≥35歲者237例為高齡組，分娩年齡35歲者672例為低齡組。對兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料及妊娠結(jié)局進行比較分析。

　　高齡組產(chǎn)婦的VBAC率為88.2%（209/237），低齡組為82.4%（554/672），高齡組產(chǎn)婦的VBAC率顯著高于低齡組（P0.05）。高齡組產(chǎn)婦中孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠間隔的時間、本科及以上學歷者的比例、妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病者的比例及其新生兒轉(zhuǎn)新生兒ICU者的比例均高于低齡組[分別為（22.4±3.0）、（21.7±3.1）kg/m2，（69±38）、（54±34）個月，55.7%（132/237）、35.6%（239/672），8.4%（20/672）、3.4%（23/672），34.6%（82/237）、15.0%（101/672），18.1%（43/237）、12.1%（81/672）；P 均0.05]。未發(fā)生產(chǎn)婦及其新生兒嚴重并發(fā)癥或死亡事件。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后出血≥1 500 ml率、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)褥病率、其新生兒出生體質(zhì)量及新生兒5分鐘Apgar 評分7分、新生兒臍動脈血pH值7.0、新生兒氣管插管和新生兒呼吸窘迫綜合征者的比例分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均0.05）。全部TOLAC產(chǎn)婦中，發(fā)生子宮破裂1例（為高齡組產(chǎn)婦），子宮破裂率為0.1%（1/909）。

　　對于既往有1次剖宮產(chǎn)史、單胎的高齡孕婦，VBAC是可供選擇的安全可行的分娩方式。

　　研究已證明，高齡孕產(chǎn)婦（分娩年齡≥35歲）與低齡者比較，其不良妊娠結(jié)局的風險顯著增加，包括流產(chǎn)、死胎、低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡及母親的嚴重并發(fā)癥、甚至死亡，同時高齡也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的1個直接因素[4]。而針對既往有剖宮產(chǎn)史的高齡瘢痕子宮孕產(chǎn)婦，這個特殊群體的分娩方式的研究，我國目前鮮有報道。

　　本院自2013年7月開始主動開展VBAC，孕早期在門診針對既往有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮孕婦進行篩選，適宜VBAC的高齡孕產(chǎn)婦的選擇標準為：

　　（1）1次子宮下段剖宮產(chǎn)史；（2）前次剖宮產(chǎn)指征非頭盆不稱或產(chǎn)程停滯；（3）妊娠間隔時間1年以上；（4）本次妊娠無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，或有妊娠期高血壓疾病或妊娠期糖尿病等，但得到了有效控制。

　　符合以上條件者，均可做為VBAC的候選者，而其中既往有分娩史者是VBAC的最佳人選。

　　擬選擇TOLAC的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前再次由高年資醫(yī)師認真評估，產(chǎn)程中持續(xù)全程胎心監(jiān)護、產(chǎn)后密切監(jiān)測流血情況，為VBAC 產(chǎn)婦提供安全保障。隨著本院VBAC病例數(shù)的積累，醫(yī)務(wù)人員及瘢痕子宮孕婦對VBAC的接受度逐漸提高，TOLAC率及VBAC率逐年上升，同時積累了一些高齡VBAC產(chǎn)婦，可供臨床研究。

　　國外已有研究證明，母親高齡、高學歷、孕前肥胖以及妊娠并發(fā)癥都是導(dǎo)致TOLAC 率下降的因素[5-7]。但在本研究中，盡管高齡產(chǎn)婦中本科及以上學歷者的比例、孕前BMI、妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病者的比例均高于低齡組，但高齡組產(chǎn)婦的TOLAC率仍然接近于低齡組產(chǎn)婦。分析原因如下：

　　（1）在目前全國大力分娩、降低剖宮產(chǎn)率的大下，多數(shù)孕婦及其家屬已經(jīng)普遍認識到分娩對母兒的益處。本院對既往有剖宮產(chǎn)史的高齡孕婦自孕早期即給予VBAC的相關(guān)知識教育，同時多年來致力于降低剖宮產(chǎn)率而取得的成績也得到學界及的認可[8]，極大提升了高齡孕婦的信任度。（2）本院從VBAC產(chǎn)婦中累積了詳實的臨床，在孕期宣教時可作為具有力的佐證[9]，同時對提升高齡孕婦VBAC的信心極為重要[10]。（3）本研究中，高齡組產(chǎn)婦受高等教育者的比例（55.7%）明顯高于低齡組（35.6%），提示，高學歷孕婦的理解接受能力相對較好，醫(yī)患交流溝通良好。患方的信任、醫(yī)師認真仔細的咨詢和產(chǎn)前評估是促成此群體產(chǎn)婦愿意接受VBAC的另一重要因素。（4）醫(yī)師在出診孕期門診時，針對有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮孕婦，即使孕婦為高齡者或并發(fā)孕期已有效控制的妊娠期高血壓或糖尿病等，有VBAC 的適應(yīng)證，如：1次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史，前次剖宮產(chǎn)術(shù)指征非頭盆不稱或產(chǎn)程停滯，妊娠間隔時間1年以上者，本次妊娠無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無嚴重內(nèi)外科合并癥等，均考慮作為VBAC的候選者。（5）盡管高齡組產(chǎn)婦的孕前BMI顯著高于低齡組，但兩組產(chǎn)婦的分娩前BMI、新生兒出生體質(zhì)量均接近，提示，高齡組產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量控制良好，尤其是在妊娠期糖尿病發(fā)生率高(34.6%)的嚴峻形勢下，積極有效地控制了孕期的體質(zhì)量和血糖水平，最終其VBAC率（88.2%）非但沒有下降，反而還明顯高于低齡組（82.4%）。國外的研究也，體質(zhì)量控制對提高VBAC率有益[11-12]。再者，入院后針對這些高齡的特殊孕婦，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予足夠的重視，個性化評估高齡孕婦的前次剖宮產(chǎn)情況、孕期妊娠并發(fā)癥和體質(zhì)量控制情況、子宮頸條件、胎兒大小、子宮下段肌層的連續(xù)性是否完整等，且盡量等待自發(fā)宮縮發(fā)動，減少引產(chǎn)的比例。當這些高齡產(chǎn)婦的宮縮規(guī)律、進入產(chǎn)程后，入臨產(chǎn)室持續(xù)行胎心監(jiān)護，并做好術(shù)前準備，靜脈，暫禁食，嚴密監(jiān)測胎心、產(chǎn)程進展情況，并重視產(chǎn)婦的主訴及關(guān)注是否有異常流血等情況的發(fā)生，以保障VBAC率和安全性，同時也可進一步提升瘢痕子宮孕婦對VBAC的接受度。

　　在本研究中值得注意的是，高齡組產(chǎn)婦的前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的平均間隔時間顯著長于低齡組，這也符合高齡組產(chǎn)婦的年齡相對較大的特點以及國內(nèi)“二孩”政策調(diào)整時間尚短的國情。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕肌肉化程度恢復(fù)最佳狀態(tài)的時間為2～3年，以后瘢痕肌肉化程度越來越不明顯，瘢痕組織明顯失去彈性，因而認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，發(fā)生子宮破裂的風險相對最小[13]。未來需要增加樣本量進一步研究我國新的人口政策下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔的時間與VBAC的安全性。

　　本研究中，本院主動開展VBAC的3年余時間中，僅發(fā)生1例子宮破裂病例，子宮破裂率(0.1%)接近或低于國外報道[14]。該產(chǎn)婦雖為高齡組孕產(chǎn)婦，但其子宮破裂主要的高危因素為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時間僅為7個月；與國外報道剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至1年為子宮切口處新鮮肉芽組織和纖維組織形成期，再次妊娠間隔期6個月增加VBAC子宮破裂風險相一致[13]。分析本研究中子宮破裂率低的原因，與孕期的宣教、管理，入院時的評估、適合的病例選擇，以及產(chǎn)時的有效監(jiān)測是密不可分的。國外研究報道，產(chǎn)婦入院時有自發(fā)宮縮，尤其是宮口開大3 cm以上不僅可提高VBAC率，同時還可降低子宮破裂率[15]。從之前本課題組的研究中可以發(fā)現(xiàn)，在本院的VBAC產(chǎn)婦中自發(fā)宮縮產(chǎn)婦的比例約占90%，引產(chǎn)產(chǎn)婦所占的比例較低；同時，產(chǎn)程中嚴密監(jiān)測胎心和產(chǎn)程進展情況，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的前3位因素分別為：胎心減速、產(chǎn)程停滯和產(chǎn)程中“母親要求”，將產(chǎn)程中有異常情況的孕婦及時改行剖宮產(chǎn)，在TOLAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中并未發(fā)生子宮完全破裂者，從而提高了VBAC的安全性[9]。盡管本研究顯示，無論高齡組或低齡組產(chǎn)婦，實施VBAC的產(chǎn)后出血發(fā)生率（分別為32.1%、33.6%）均較高，提示既往的子宮瘢痕的確影響子宮收縮。盡管如此，高齡組產(chǎn)婦的母兒不良結(jié)局包括產(chǎn)后出血和產(chǎn)后大出血發(fā)生率、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)褥病率以及新生兒5分鐘Apgar評分7分、臍動脈血pH值7.0、氣管插管和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率與低齡組接近。本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡組產(chǎn)婦的新生兒轉(zhuǎn)NICU率明顯高于低齡組，這可能與高齡組母親年齡較大，尤其是妊娠期并發(fā)癥如妊娠期高血壓及糖尿病的發(fā)生率明顯升高有關(guān)。盡管如此，兩組產(chǎn)婦的總體妊娠結(jié)局良好，未發(fā)生嚴重的母兒并發(fā)癥。

　　盡管本研究在國內(nèi)已經(jīng)積累了一定數(shù)量的高齡VBAC產(chǎn)婦，但整體的樣本量尚不足，未來仍需通過增加樣本量深入探討。另外，因本研究為回顧性病例分析，對瘢痕子宮產(chǎn)婦從臨產(chǎn)到醫(yī)院就診的時間、發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)時子宮頸條件及宮口開大的狀況等相關(guān)問題以及TOLAC過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時是否有子宮不全破裂等情況的記錄不夠詳實。

　　總之，本研究，即使是高齡孕產(chǎn)婦，通過專業(yè)的咨詢，仔細評估選擇VBAC合適的病例，充分知情，產(chǎn)程中嚴密監(jiān)護，做好應(yīng)急預(yù)案，則可與低齡孕婦一樣，最終也能選擇VBAC并獲得良好的妊娠結(jié)局。VBAC不僅是既往有1次剖宮產(chǎn)史、瘢痕子宮、單胎孕婦安全可行的分娩方式，對高齡瘢痕子宮孕婦也是可選擇的分娩方式。隨著成功經(jīng)驗的不斷積累，不僅可提升醫(yī)務(wù)人員對VBAC的認知及開展的信心，同時可極大提升孕產(chǎn)婦對VBAC的接受度，并獲得滿意的成功率，為有效控制剖宮產(chǎn)率及改善母兒結(jié)局做出更積極的貢獻。