(記者 孫順 通訊員 笑文 科羽 冠群) 記者從市社保中心獲悉，6月30日，煙臺市第一例職工大病保險理賠金在芝罘區(qū)補償?shù)轿�，孫女士獲得煙臺市職工大病保險報銷補償款6.07萬元，標(biāo)志著煙臺市職工大病保險正式開始結(jié)算。

　　據(jù)市社保中心工作人員介紹，按照省統(tǒng)一安排部署,煙臺市于今年建立職工大病保險制度,將18類25種腫瘤靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱“特藥”)納入報銷范圍。起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，每人最高給予20萬元的補償。同時，上述特藥也同步納入了居民大病保險的保障范圍。一個年度內(nèi)，費用累計的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高報銷限額同職工一樣，報銷比例為40%。

　　目前,全市所有縣市區(qū)社保服務(wù)大廳都設(shè)立了特藥審核窗口，參�；颊咴谖沂卸�點特藥藥店購藥的可直接聯(lián)網(wǎng)報銷。工作啟動以來，已受理、審批687位參保人員的報銷材料,合計醫(yī)藥費用3308萬元。

　　本次得到報銷的退休職工孫女士是一名為乳腺癌患者，在得知職工大病保險政策后，提出了大病保險特藥使用申請，經(jīng)評估審核通過后購買了7支赫賽汀，總計花費12.11萬元，6月孫女士將、處方等結(jié)算材料遞交至職工大病保險承辦保險公司人保財險煙臺市分公司，申請結(jié)算。保險公司核定后，將6.07萬元賠款撥付至孫女士個人賬戶。孫女士表示，赫賽汀不在基本醫(yī)療保險的報銷范圍之內(nèi)，每次吃藥都是自費購買。由于是治療癌癥的特效藥物，必須長期服用加上價格昂貴，藥品支出給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這次國家將特藥納入大病保險報銷，這筆錢對她而言就是救命錢，有了職工大病保險的補償她終于可以治病了。

　　2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。據(jù)市社保中心工作人員介紹，這些藥品對腫瘤患者的臨床效果良好，但價格昂貴，且都不屬于我省基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品，患者負(fù)擔(dān)較重。

　　在啟動職工大病特藥保障的同時，18類25種抗腫瘤靶向類藥品以及其他疾病的特效藥品也納入了居民大病保險的保障范圍。一個年度內(nèi)，費用累計的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高報銷限額同職工一樣，只是報銷比例為40%。

　　責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參�；颊咧委煾鱾�階段提供醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診及宣傳教育等工作。責(zé)任醫(yī)師在接診過程中填寫《煙臺市大病保險特藥使用評估表》和《煙臺市大病保險特藥使用申請表》。責(zé)任醫(yī)師須按藥品適應(yīng)癥開具藥品，全面真實記錄病情和開藥時間、劑量，按特藥常規(guī)用藥量開具處方，特藥用藥量原則上控制在30日內(nèi)。對因病情需要，使用超過常規(guī)用藥量的須在評估申請表上作出說明。責(zé)任醫(yī)師填寫評估表的特藥用法用量須與處方開具的劑量保持一致。

　　據(jù)悉，目前我市確定毓璜頂醫(yī)院等21家二級以上綜合醫(yī)院為特藥定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)為參保患者提供特藥治療服務(wù)，確定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)的特藥品種。協(xié)助做好特藥資格審核確認(rèn)等工作。同時，我市首批還確定了3家藥店作為特藥定點零售藥店，負(fù)責(zé)藥品的外配處方配藥供應(yīng)及慈善贈藥有關(guān)事宜的落實和結(jié)算服務(wù)工作。

　　我市職工大病保險的承辦商業(yè)保險公司為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司煙臺市分公司，居民大病保險承辦商業(yè)保險公司為中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司。承辦商業(yè)保險公司在各社會保險服務(wù)大廳設(shè)立特藥審核窗口，負(fù)責(zé)特藥用藥申請受理與審核等工作，同時與特藥定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　參�；颊呤褂锰厮�，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行評估并填寫評估意見及治療方案，首次辦理須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章后，就近報送各縣市區(qū)社保大廳設(shè)立的特藥窗口審核，符合用藥條件的在醫(yī)保系統(tǒng)予以確認(rèn)備案。

　　參�；颊呱暾�?zhí)厮幋�遇需提供的資料包括：有效身份證件、《煙臺市大病保險特藥使用評估表》、《煙臺市大病保險特藥使用申請表》及相關(guān)醫(yī)療文書(包括診斷證明、基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、住院病歷)等，特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效。

　　參�；颊哂盟庬殤{責(zé)任醫(yī)師開具的處方和大病保險特藥使用申請及評估表(申請表每1年，評估表每4個月提供一次)，同時持社�？ɑ蚱渌�有效身份證件到特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)購買。確因特殊原因本人無法取藥的，須由代理人提供患者和代理人的身份證原件，定點特藥零售藥店應(yīng)做好相應(yīng)信息登記。

　　參保患者在治療周期內(nèi)，經(jīng)評估確認(rèn)原特藥不再適宜使用，需變更特藥時，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師重新填寫《煙臺市大病保險特藥使用評估表》和《煙臺市大病保險特藥使用申請表》，并填寫特藥變更依據(jù)，重新申請評估備案。

　　對適應(yīng)癥和作用機理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時使用。如臨床治療確需同時使用2種以上特藥的，應(yīng)符合藥品使用說明書及衛(wèi)計部門頒布的臨床治療徑，并由開具特藥的責(zé)任醫(yī)師在評估表上作出說明。

　　參�；颊呖蛇x取1家特藥定點零售藥店就醫(yī)取藥，特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)的選擇1年內(nèi)不可變更。

　　據(jù)社保中心工作人員介紹，特藥價格是由省組織專家通過幾輪談判才最終確定的，目前藥品的單價要比市場價低30%左右，而且附帶的增藥方案也更加優(yōu)惠。

　　參�；颊咴诙�點特藥零售藥店發(fā)生的特藥費用實行即時結(jié)算，參保患者只需承擔(dān)個人自付部分。參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合的特藥費用，個人全額墊付，并持相關(guān)費用票據(jù)及審核手續(xù)到特藥零售藥店登記即時結(jié)算，特藥零售藥店墊付后按與承辦商業(yè)保險公司定期結(jié)算。參�；颊咦≡浩陂g在定點醫(yī)療機構(gòu)用藥的，須在門診單獨購藥。

　　參�；颊叻�合辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)以及辦理異地居住(工作)的，其異地就醫(yī)發(fā)生的特藥費用按我市特藥政策予以審核報銷。異地就醫(yī)人員，可在就醫(yī)地選擇一家公立醫(yī)院或一家特藥零售藥店購藥，發(fā)生的異地特藥費用由參�；颊呦刃袎|付，持特藥申請評估表、相關(guān)費用票據(jù)及審核手續(xù)，到承辦商業(yè)保險公司在各縣市區(qū)社保中心設(shè)立的特藥窗口進(jìn)行審批、結(jié)算。

　　參保患者按獲得慈善供藥待遇，要及時向慈善合作機構(gòu)申請慈善援助，經(jīng)慈善合作機構(gòu)審核批準(zhǔn)后，按享受無償供藥待遇。定點零售藥店負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者申請慈善供藥，協(xié)助患者遞交申請材料，并做好患者檔案登記。患者再次進(jìn)入非慈善用藥審批環(huán)節(jié)的，定點零售藥店應(yīng)及時做好程序變更。參�；颊呦硎苜浰幋�遇期間，大病保險不予支付特藥費用。參�；颊咭虼壬乒┧幋�遇未獲得審批或因故需要增加用特藥的，其費用納入補償范圍，由承辦商業(yè)保險公司按進(jìn)行補償。

　　(一)未按程序?qū)徍舜_認(rèn)發(fā)生的特藥費用。(二)除異地就醫(yī)患者外，非經(jīng)責(zé)任醫(yī)師開具處方或在非特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)取藥發(fā)生的費用。(三)高出省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價格的費用。(四)經(jīng)審核確認(rèn)不符合使用特藥條件或超出適應(yīng)癥、臨床治療徑所發(fā)生的費用。(五)獲得慈善供藥待遇的。

　　市社保中心工作人員提醒，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品，參照靶向藥物管理。