8月24日上午在CSE2018大會(huì)上，“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南”發(fā)布，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的單忠艷教授對(duì)最新指南進(jìn)行了解讀。

　　2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和衛(wèi)健委科研所專(zhuān)家在2012版中國(guó)妊娠指南的基礎(chǔ)上修改指南形成新版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。新指南繼續(xù)采用了2012版指南的推薦條款強(qiáng)度分級(jí)，并增加了1個(gè)章節(jié)（輔助生殖與甲狀腺疾病）、14個(gè)問(wèn)題、11個(gè)推薦、40篇參考文獻(xiàn)。單忠艷教授主要針對(duì)以下9個(gè)更新內(nèi)容進(jìn)行了闡述。

　　妊娠性的參考范圍對(duì)妊娠期甲狀腺疾病的診斷至關(guān)重要的。目前很多國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期TSH正常范圍上限超過(guò)2.5mIU/L，中國(guó)研究同樣（圖1），妊娠早期用TSH2.5mIU/L為切點(diǎn)診斷亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷。

　　如不能得到妊娠性TSH參考范圍，妊娠早期TSH正常上限切點(diǎn)值可通過(guò)以下兩個(gè)方法得到：第一種方法用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；第二種方法以4.0mIU/L為準(zhǔn)，而前者所得到的數(shù)值非常接近4.0。

　　妊娠期亞臨床甲減與流產(chǎn)相關(guān)性Meta分析顯示：TSH＞2.5mIU/ml和大于參考范圍上限均可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，合并TPOAb陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，L-T4干預(yù)治療可減少流產(chǎn)的發(fā)生率。妊娠期亞臨床甲減的治療根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性，選擇不同的治療方案，見(jiàn)表2。

　　妊娠期甲減和亞臨床甲減治療目標(biāo)將TSH控制在妊娠期參考范圍的下1/2，如若無(wú)法獲得妊娠性參考范圍，則血清TSH可控制在2.5mIU/L以下。

　　低甲狀腺素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清FT4水平低于妊娠期參考范圍下限，血清TSH正常。L-T4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的不足。

　　2017版ATA指南不常規(guī)治療，本指南對(duì)妊娠早期是否給予L-T4治療沒(méi)有推薦。查找低甲狀腺素血癥的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘過(guò)量等，對(duì)因治療。

　　妊娠期甲狀腺抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)、早產(chǎn)不良妊娠結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示抗體陽(yáng)性者較抗體陰性者流產(chǎn)發(fā)病率升高3倍（OR值3.90），早產(chǎn)發(fā)病率升高2倍（OR值2.07），補(bǔ)充L-T4可使流產(chǎn)減少52%，早產(chǎn)減少69%。

　　孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲狀腺毒癥，需詳詢(xún)病史、體格檢查，測(cè)定FT4、FT3和TRAb、TPOAb明確病因，禁忌131碘攝取率和放射核素掃描檢查。

　　已患甲亢的婦女最好在甲功控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。正在服用MMI備孕的甲亢患者，如果可以，將MMI轉(zhuǎn)換為PTU。

　　正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，可以暫停ATD，立即就診，結(jié)合病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗(yàn)結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素決定是否停藥，T1期每1-2周監(jiān)測(cè)甲功，T2、T3期每2-4周監(jiān)測(cè)甲功。妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢控制的指標(biāo)首選血清FT4。甲亢的控制目標(biāo)為應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI使血清FT4接近或輕度高于參考范圍的上限。

　　備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要至少250μg的碘攝入量。根據(jù)不同的地區(qū)，制訂不同的補(bǔ)碘策略：如每天吃含碘鹽，妊娠期不用額外補(bǔ)充碘劑；如不吃碘鹽，妊娠期每天需要額外補(bǔ)碘150μg，補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜。開(kāi)始補(bǔ)碘的最佳時(shí)間是計(jì)劃妊娠前至少3個(gè)月。

　　中國(guó)POSTAL研究顯示甲功正常，單純TPOAb陽(yáng)性不孕的婦女行IVF-ET，L-T4治療不能減少流產(chǎn)發(fā)生率，不能提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率。本指南對(duì)不孕癥及輔助生殖患者甲狀腺疾病的處理，如表4。

　　篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb，篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是孕前。篩查流程如圖2所示。