讀經典活用經方：大承氣湯（以痛而閉為特征的外科急腹癥）
大承氣湯為瀉下劑，寒下，具有峻下熱結之功效，主治陽明腑，大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實；熱結旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實；里熱之熱厥、痙病或發狂等。本方臨床常用于治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、呼吸窘迫綜合癥、擠壓綜合征、急性闌尾炎等。原文較多，涉及《傷寒論》和《金匱要略》，原文如下：
《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之；不轉矢氣者，慎不可攻也。
《傷寒論》第212條：傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。
《傷寒論》第212條：陽明病，譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
《傷寒論》第217條：汗出譫語者，此為風也。須下者，過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
《傷寒論》第220條：二陽并病，太陽證罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
《傷寒論》第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
《傷寒論》第239條：病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。
《傷寒論》第241條：大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
《傷寒論》第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
《傷寒論》第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也；負者，失也。互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。
《傷寒論》第322條：少陰病，六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。
《金匱要略，痙濕暍病》第13條：痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第21條：問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第22條：脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第23條：下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
《金匱要略·噦下利病》第37條：下利，三部脈皆平，按下堅者，急下之，宜大承氣湯。
《金匱要略·噦下利病》第38條：下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。
《金匱要略·噦下利病》第39條：下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。
《金匱要略·噦下利病》第40條：下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。
《金匱要略·婦人產后病》第6條：產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。
大黃四兩(酒洗) 厚樸半斤(炙去皮) 枳實五枚 芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下止服。
方義：本證是由傷寒之邪內傳陽明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津所致。治療方法以峻下熱結為主。實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通，故大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按；里熱熾盛，上擾神明，故譫語；舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實是熱盛傷津之征。“熱結旁流”證，乃燥屎堅結于里，胃腸欲排除則不能，津液從燥屎之旁流下所致。熱厥、痙病、發狂等，皆因實熱內結，或氣機阻滯，陽氣被遏，不能外達于四肢；熱盛傷筋、筋脈失養而攣急；或胃腸燥熱上擾所致。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結之力甚強；積滯內阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，共為佐使。
配伍特點：硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。合用即能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行，以瀉下通便。四藥合用，共奏峻下熱結之功。
四個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四癥俱全之陽明熱結重證；小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證；調胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證；復方大承氣湯由大承氣湯(枳殼易枳實)加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成，故行氣導滯、活血祛瘀作用增強，適用于單純性腸梗阻而氣脹較重者，并可預防梗阻導致局部血瘀氣滯引起的組織壞死。
吳昆《醫方考》卷1：傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全俱者，急以此方主之。調味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦氤氳之元氣也；小承氣湯不用芒硝者，以其實而未堅，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。此則上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實、堅皆全，故主此方以治之。厚樸苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒硝咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱。
《醫金鑒·訂正傷寒論注》：“諸積熱結于里而成滿痞燥實者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心中痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥糞干結，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也”。
徐彬：前用葛根湯，正防其寒邪內入，轉而為陽明也。若不早圖，至項背強直，外攻不已，內入而胸滿，太陽之邪仍不解，氣閉而口噤，角弓反張而臥不著席。于是邪入內必熱，陽熱內攻而腳攣急。蓋太陽之邪并于陽明，陽明脈起于腳而絡于齒也。故直攻其胃，而以硝黃枳樸清其熱，下其氣，使太陽陽明之邪，一并由中土而散。此下其熱，非下其食也。(《金匱要略論注》)
魏荔彤：此條乃申解痙病中里邪壅盛，可與滌除，為治痙病表證之外另立治里一法，示人審辨而用之也。痙病為柔為剛，前二條言其治矣。然有風寒郁于表而內熱盛，濕氣淫于里而瘀實甚，恐非專于治表可奏厥功矣。如痙為病而胸滿，則濕熱內壅可知也。口噤，飲食不入矣。臥不著席、腳攣急，日夜不得寧貼矣。風邪于脈道，通身之經筋，俱失其常度矣。驗之必骱齒，即俗言牙關緊急之謂，此危證也。能不急為舒通其壅閉，再思善后之圖乎?仲景言可與大承氣湯，蕩滌其瘀熱于里，熱既下泄，而濕之存焉者寡矣。濕邪既除，獨留風邪在表，治之亦庶幾易為力矣。或曰有表證則忌下，何云先攻里耶?不知痙病至此，濕熱二邪已盛于里，則下之不為過矣。況熱得濕而成瘀為患，在傷寒亦有下瘀熱于里之法，何得執表證在即忌下之說乎?表證在而濕熱未甚者，在濕病中有下之早之戒，為邪未甚者言之也，．今濕熱二邪，大盛于里，瘀塞為患，甚于胃實，尚可疑慮致誤乎，故病之勢不一，而論治之法，亦不可牽混，凡之說，相合則有益，不然闕如何也，慎勿徒矜博洽，而引喻失當，誤后學非淺鮮焉，但仲景用大承氣湯一方于痙病中，亦不得已耳，可與不可與，臨時尤有斟酌，又豈可孟浪從事乎，學者詳之。(《金匱要略方論本義》)
吳謙：此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚也腳攣急，勁急甚也；必蚧齒，牙緊甚也。此皆陽明熱甚灼筋，筋急而甚之象，故以大承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實也．其曰可與，非盡言其可與，有慎重之意。(《醫金鑒>
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陳念祖：此一節為痙之既成出一救治之正方。大旨在瀉陽明之燥氣，而救其津液，清少陰之熱，而復其元陰，大有起死加生之神妙。或問凡曰可與，則猶有相酌之意，豈因大承氣之過峻而云然乎!而不知此證舍大承氣并無他法，猶恐服大承氣之后，重證猶未盡除，還當審其緩急而商其再服之否，此際全憑醫家之一識定力也。或一下之后，病勢已減。審系陽明，以白虎加人參湯滋陽明之燥：審系少陰，以黃連阿膠湯救少陰之陰。二湯可以頻服，服后又以竹葉石膏湯收功。抑或以三湯用于大承氣之前，全要心靈手敏，此仲師可與二字言外之意也。(《金匱要略淺注》)
章楠：此即前條之證失于開泄，以致邪深閉甚……風火內閉陽明為多，故與大承氣湯，通陽明之腑，急則治標之法：腑氣通，理必仍和其筋脈，可想而知也。不曰主之而曰可與，教人詳審標本，隨宜而施之意耳。(《傷寒論本旨》) 唐海；栝蔞桂枝二方，是治太陽傷寒之主方，非正治痙也。故原文曰太陽病，又日其證備者，以見是太陽傷寒，非痙病也。特兼人項背強，故兼治痙。然不得純以痙論，故主麻黃桂枝湯專治傷寒，而兼用栝蔞葛根以兼治痙。言外見不可誤認為痙，又不可純作傷寒治也。此節大承氣，亦是陽明里熱之證，非痙之專訪下也。故曰可與者，以見痙在筋脈，本不應與承氣湯，而因其胸滿口噤，里熱更甚，則可與之，不徒治筋脈而已也，言外見痙本不可攻，而有時亦可攻，教人須審別之也。仲景此章首言發汗太多因致痙，次言風病下之因致痙，以痙，不可汗下。生津血，和筋脈，治法即此已明。此正病，本易知之，故仲景以此數句了之，不必再為贅論。惟變證變法，恐人不知，故特加詳。補出葛根、栝蔞、承氣三方，以見不當汗下者，亦有時當汗下也。后人不知仲景書例，于借賓定主之法，未能明之，將變法認作，而反不知矣，也夫。(《金匱要略淺注補正》)
臨床報道：將大承氣湯改為沖劑，治療214例腸梗阻患者，獲得良好療效。其中粘連性者95例，治愈83.2%；蛔蟲性者50例，治愈94%；糞團性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但對腸扭轉11例，內疝6例，腫瘤所致梗阻8例，則均無效。（中藥通報，1984；3；123）。大承氣湯加清熱利濕之品治療膽石癥261例，結果排石125例（47.9%），排石最多者達339塊；治療急性胰腺炎，證屬里熱者，以本方為主冶療117例，治愈率達98.6%（醫結合，1984；1:60）
4．脈浮弦緊而劇烈腹痛、腹脹、腹皮熱、堅滿拒按，便秘、清水便或粘液膿血便者；
1．以痛而閉為特征的外科急腹癥。如急性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腹腔結核性腸梗阻、胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎、壞死性胰腺炎、化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、膽結石、胃柿結石等及腹部手術后。
2．熱性傳染病如細菌性痢疾、肝炎、重癥肝炎、急性黃疸性肝炎、乙型腦炎、流行性出血熱、菌痢、傷寒、副傷寒、流行冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大葉性肺炎、肺壞疽、化膿性扁桃腺炎、結膜炎、角膜炎、牙周膿腫、破傷風等伴有嚴重的中毒癥狀或出現中毒性休克者。
3．急性呼吸窘迫綜合征、肺心病、哮喘、小兒哮喘、小兒遺尿、癲癇、泌尿系結石、腎功能衰竭、痔瘡、脫肛、腦血栓、腦出血、高血壓、癥、擠壓綜合征、皮質醇增多癥及產后食積腹痛等，出現大滿、太熱、大實和脈沉、實、滑為主者。
