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選自：《中華醫學信息導報》2018年3月12日第33卷第5期

作者：重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科 漆洪波

孕前和孕期保健（prenatal care and antenatal care）是降低孕產婦死亡和出生缺陷的重要措施。著名的產科學家Eastman曾經指出，在當今時代，進行產前檢查來拯救孕產婦生命，是其他任何手段都無法比擬的。通過規范化的孕期保健和產前檢查，能夠及早防治妊娠期并發癥和合并癥，及時發現胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時機和分她方式，保障母兒安全。

一、第1版和2018版指南制定的背景

在2011年《孕前和孕期保健指南(第1版)》問世之前，我國的產前檢查存在一些突出的問題：

(1)缺乏較為規范的產前檢查指南，由于缺乏全國性的指南，每個產科醫師給孕婦開出的檢查項目和時間可能都不一致，比如一名沒有妊娠合并癥的孕婦，究竟孕期需要進行幾次超聲檢查、應當在什么孕周進行？不同產科醫師有不同的認識。就是同一家醫院，產科門診檢查的方案都五花八門，讓孕婦不知所從。

（2）不恰當的產前檢查項目，如弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒篩查（TORCH），仍有許多醫院給孕婦常規進行并稱之為優生四項，但對于篩查結果不能很好地解釋也不能給出相應的處理建議，只能給孕婦帶來不必要的焦慮。更有醫院給孕婦提供許多與妊娠無關的檢查項目，增加了孕婦的心理負擔和經濟負擔。

（3）產前檢查時給孕婦不合理地補充維生素和礦物質。

（4）由于國內沒有孕前和孕期保健的相關指南，教科書的孕期保健內容幾乎集中在血壓、宮高腹圍、骨盆測量和幾次超聲檢查等，沒有相關指南系統全面介紹不同的孕周應該進行哪些關鍵的產前檢查。因此，盡快制定適合我國的孕前和孕期保健指南成為當前亟待解決的問題。

2011年，中華醫學會婦產科學分會產科學組組織國內有關專家制定了《孕前和孕期保健指南(第1版)》，這是我國制定的適宜我國國情的第一部孕前和孕期保健指南，通過該指南在全國的實施和推廣，包括《中華婦產科雜志》近3年在全國各地進行的產科指南巡講活動，對規范我國的孕前檢查和產前檢查方案起到了重要的作用。同時，于2012年編寫的第8版《婦產科學》教科書中關于孕期保健的內容，全面采用了孕期保健指南的內容（包括表格）。

近年來，產前檢查的方案又有了新的認識，特別是產前篩查相關技術的快速發展，為此，中華醫學會婦產科學分會產科學組決定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基礎上，組織撰寫《孕前和孕期保健指南（2018）》。經過產科學組同仁的共同努力，幾易其稿，反復討論，歷時1年余，《孕前和孕期保健指南（2018）》終于完稿，并通過《中華婦產科雜志》2018年第1期發布。《孕前和孕期保健指南（2018）》參考了美國、英國、加拿大和WHO等發布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》、國家衛生和計劃生育委員會發布的相關管理辦法和技術規范，同時也考慮了衛生經濟學的要求。《孕前和孕期保健指南（2018）》的內容包括：健康教育及指導、常規保健內容、輔助檢查項目（分為必查項目和備查項目）。其中，健康教育及指導、常規保健內容和輔助檢查的必查項目適用于所有的孕婦，有條件的醫院或孕婦有指征時可開展備查項目。

特別需要強調的是，《孕前和孕期保健指南（2018）》更準確的名稱是單胎無妊娠合并癥和并發癥的孕前和孕期保健指南，美國和加拿大的一些孕期保健指南就是這樣命名的。當有妊娠合并癥、并發癥或多胎妊娠時，需要參照相應疾病的診治指南進行，并需要增加產前檢查的次數和內容。

二、指南的概況和思考

從撰寫《孕前和孕期保健指南(第1版)》開始，我們不斷強化循證醫學的理念。指南中幾乎每一條建議、每一項檢查內容和檢查孕周，都有研究證據或重要的文獻支持。特別是參考了WHO、美國、英國和加拿大等的官方指南最新版，這些國家或組織的指南也不盡一致，出現沖突的地方，我們結合中國的實際情況進行修改，沒有完全照搬國外指南的內容和風格。由于我國幅員遼闊，各地區的醫療條件差異較大，很難做到一個指南方案讓全國所有開設產科的醫院都能夠實施，同時也為了避免不必要的醫療糾紛，因此我們將輔助檢查項目分為必查項目和備查項目，必查項目是所有醫療機構應該去提供和實施的項目；同時，與第1版指南相比2018年新版指南減少了一些必查項目，同時增加了一些備查項目，備查項目作為有條件的醫院選擇或針對有適應證者進行檢查。

三、健康教育及指導

孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，減少或消除導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，預防出生缺陷發生，提高出生人口素質，是孕期保健的前移。

《孕前和孕期保健指南（2018）》遵循普遍性指導和個體化指導相結合的原則，對計劃妊娠的夫婦進行孕前健康教育及指導，主要內容包括：

（1）有準備、有計劃的妊娠，盡量避孕高齡妊娠。

（2）合理營養，控制體重增加。

（3）補充葉酸0.4～0.8 mg/d，或含葉酸的復合維生素。既佳生育過神經管缺陷兒的孕婦，則需補克葉酸酷4 mg/d。

（4）對于有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應予以評估并指導。

（5）合理用藥，避免使用可能影胎兒正常發育的藥物。

（6）避免接觸生活及職業環境中的有毒有害物質(如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農藥等)，避免密切接觸寵物。

（7）改變不良的生活習慣(如吸煙、酗酒、吸毒等)及生活方式，避免高強度的工作、高噪音環境和家庭暴力。

（8）保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產后心理問題的發生。

（9）合理選擇運動的方式。

四、有關產前檢查的孕周和次數

合理的產前檢查次數和孕周不僅能保證母嬰安全，也應符合衛生經濟學原則。產前檢查日程的安排是由產前檢查的目的所決定的。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE，2008年）發布的健康孕婦常規產前檢查的規范，推薦無妊娠合并癥的孕婦在妊娠第10周進行首次產前檢查并登記信息后，經產婦需進行7次產前檢查，分別是16、18~20、28、34、36、38、41周；初產婦還應在25、31、40周分別增加1次產前檢查，共計10次。美國臨床系統改進協會（ICSI，2012年）推薦的產前檢查孕周分別為6~8、10~12、16~18、22、28、32、36、38~41周，共計8~11次。美國臨床實用指南委員會（CPG，2009年)推薦的產前檢查孕周分別為6~8、10~12、16~20、24、28、32、36、38~41周，也是8~11次。針對發展中國家無妊娠合并癥的孕婦，WHO于2006年則建議產前檢查4次，孕周分別為<16周、24~28、30~32和36~38周。WHO于2016年再次發布孕期保健指南，將產前檢查次數增加到8次，分別為：妊娠<12周、20、26、30、34、36、38和40周。《孕前和孕期保健指南（2018）》推薦的產前檢查孕周分別是妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，一共7~11次。《孕前和孕期保健指南（2018）》結合了我國國內目前產前檢查的現狀，同時放寬了孕周限制，每次檢查均有一個孕周范圍，這樣的建議不會耽誤產前檢查項目的進行，同時又方便了孕婦和醫師在時間掌握上有比較寬松的安排。醫師在保健手冊上應該給孕婦注明下一次產檢的具體時間，不能隨意寫上一月復查或4周復查等。

五、有關超聲檢查的孕周和次數

合理的超聲檢查對早期識別胎兒出生缺陷和產前實施干預非常重要，當然這也有賴于超聲檢查的質量控制。《孕前和孕期保健指南（2018）》推薦的超聲檢查次數為4~5次，分別是6~13周+6、20~24周、30~32周、37~41周。這些孕周的超聲檢查都是有針對性的，概括地講，6~13周+6是幫助確定宮內妊娠和測量胎兒頸部透明層厚度(NT)，20~24周是系統超聲篩查胎兒畸形，30~32周是評估胎兒生長發育情況，37~41周是確定羊水量和胎兒情況。這樣的建議避免了不必要的超聲檢查，同時減少孕婦對超聲檢查過多所帶來的擔憂。特別需要注意的是，胎兒NT的測量和系統超聲篩查需要超聲醫師接受專門培訓后才能開展。其中20~24周的系統超聲篩查胎兒畸形是產前檢查中最為重要的檢查項目。

六、產前篩查的建議

近10年來，產前篩查和產前診斷已經成為產前檢查的重要項目。國家衛生部在2002年發布了《產前診斷技術管理辦法》及相關配套文件，對推動這項工作起到了積極作用。當然，隨著醫學的進步以及產前診斷技術的發展，《產前診斷技術管理辦法》及相關配套文件需要進行修訂和完善。胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查、早孕期母體血清學篩查和胎兒NT超聲測量，究竟作為必查項目還是備查項目，爭議較多，目前還很難做到統一。究其原因，我國各地醫療水平差距較大，產前篩查和產前診斷水平參差不齊，特別是篩查出來的高危孕婦，后續需要明確診斷的技術只有為數不多的醫院能熟練掌握。因此，《孕前和孕期保健指南（2018）》將這3項檢查均列為備查項目，也是鼓勵有條件的醫院給孕婦提供這些檢查。

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無創產前基因檢測（NIPT）是根據孕婦血漿中胎兒來源的游離DNA信息，篩查、診斷常見的染色體非整倍體異常的技術，在假陽性率控制在1%以下時，NIPT對21、18和13三體篩查的檢出率分別為99%、97%和91%。因此NIPT最近5年在國內廣泛開展，而第1版指南沒有提及這項檢查，這也是《孕前和孕期保健指南（2018）》增加的最重要的篩查項目。具體可參考國家衛生和計生委2016年發布的《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》。

七、孕期維生素和礦物質補充的建議

孕期合理補充維生素和礦物質能夠減少出生缺陷和妊娠期并發癥，特別是孕早期葉酸的補充已深入人心，問題是補充多少量為合理？一直以來，關于葉酸補充0.4 mg還是0.8 mg爭論不休。《孕前和孕期保健指南（2018）》發布之時，沒有一項研究證明孕早期補充0.4 mg或0.8 mg的葉酸孰優孰劣。2017年，美國預防服務專門工作組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）發布的研究報告認為，孕早期每日葉酸補充0.4~0.8 mg都是合理的選擇。因此，本指南推薦葉酸補充量為0.4~0.8 mg。

孕期鐵的額外補充，需要參考孕婦血紅蛋白（Hb）的水平。鐵的具體補充量有兩種建議：(1) 美國ICSI（2010年）建議至少補充鐵30 mg/d；(2) 美國CPG(2009年)則建議補充鐵60~100 mg/d。考慮到我國孕婦的飲食習慣，《孕前和孕期保健指南（2018）》推薦：血清鐵蛋白<30 μg/L，應補充元素鐵60 mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應補充元素鐵100~200 mg/d，具體劑量參考中華醫學會圍產醫學分會發布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》。

關于孕期常規補充鈣劑，全球均一致推薦，第1版指南推薦孕期鈣劑補充的劑量為600 mg/d。考慮到我國孕婦的飲食習慣，以及目前高齡孕婦的增多，參考WHO（2016年）的指南，《孕前和孕期保健指南（2018）》擴大了劑量范圍：補充鈣劑0.6～1.5 g/d。

八、重視高齡婦女的孕期保健

由于全面二孩政策的實施，目前高齡產婦顯著增加，隨之而來的妊娠合并癥和并發癥也顯著增加。《孕前和孕期保健指南（2018）》與時俱進，專門針對高齡孕婦的孕期保健進行了推薦。重點強調了以下內容：（1）評估并告知高齡孕婦的妊娠風險；（2）規范補充維生素和礦物質，可適當增加劑量；（3）為了減少不必要的有創產前診斷，結合美國、加拿大的指南，本指南推薦預產期年齡為35～39歲而且單純年齡為高危因素者，簽署知情同意書可先行NIPT進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預產期年齡≥40歲以上的孕婦，建議行絨毛穿刺取樣術（CVS）或羊膜腔穿刺術；（4）年齡≥40歲的孕婦，妊娠40周前適時終止妊娠。

九、《孕前和孕期保健指南（2018）》受到廣泛關注的啟發

2018年第1期《中華婦產科雜志》刊發了《孕前和孕期保健指南（2018）》（中華婦產科雜志,2018,53(1):7-13），隨后《中華婦產科雜志》微信公眾號婦產科空間在2018年2月7日17時全文微信推送，截止2月9日，微信閱讀量突破12萬，成為最受關注的婦產科領域的指南，讓產科學組及編輯部全體同仁深受鼓舞。這提示我們，專業的指南同樣會受到廣泛關注。《孕前和孕期保健指南（2018）》受到廣泛關注我們得到了以下啟發。

（1）為婦產科醫師服務：指南的定位要面向讀者，要想讀者之所想，要思考讀者需要什么內容、什么風格的指南。始終面向基層醫務工作者，始終面向臨床一線的醫師，結合我國臨床的實際情況，不寫空話，不寫不切實際的建議和推薦，指南的推薦簡單、明了、直觀。

（2）為廣大孕婦和社會服務：如果能夠讓我們的孕婦閱讀到指南，對孕婦也有幫助，則更能發揮指南的普及作用。美國和英國的指南通常還有患者版或者Information for the public，目的是讓指南的內容，不僅婦產科醫師閱讀和參考，而且大眾（包括大眾媒體）也可以閱讀、轉載。我國指南的制定可以參考這種做法，從而發揮助力健康中國的作用！

（3）時代的變遷：2018年相比于2011年第1版的發表年，由于全面二孩政策的實施、人們生活質量的提升，更多的生育年齡的婦女和孕婦想了解孕前及孕期的保健知識。同時，閱讀和學習的方式已經發生了翻天覆地的變化，移動閱讀成為很多中青年醫師和普通讀者的主流閱讀模式，傳播的速度和范圍前所未有，帶來婦產科空間的微信閱讀量顯著提升。

（4）及時更新指南：從第1版指南發布以來，我們一直關注該領域的進展，包括產前篩查技術、高齡孕婦的保健等，這些內容都寫進了2018年的新版指南中，刪除了某些未達成共識的內容。2018版指南真正是最新的指南，盡量是無爭議的指南。

十、小結

中華醫學會婦產科分會產科學組制定的《孕前和孕期保健指南（2018）》，肯定有不少瑕疵和不盡完美之處，伴隨母胎醫學的快速發展和我國對產前保健工作的更加重視，在循證醫學證據的支持下，中華醫學會婦產科學分會產科學組一定會不斷修訂完善孕前和孕期保健指南。通過制定并實施《孕前和孕期保健指南（2018）》，我們期待我國的孕前和孕期保健更加規范化，幫助更多的臨床醫師，造福更多的孕婦。

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1991年畢業于重慶醫科大學。2008年公派到美國明尼蘇達州立大學作高級訪問學者。重醫大附一院產科主任、重慶市高危妊娠診治中心、重慶市產前診斷中心和重慶市胎兒醫學中心主任、中國-加拿大-新西蘭聯合母胎醫學實驗室主任、重慶市學術技術帶頭人后備人選、重慶市圍產醫學專委會主任委員、重慶市衛生局產科專家協作組組長、中華醫學會圍產醫學分會全國委員、中華醫學會婦產科分會產科學組委員、妊娠高血壓學組委員等職。《中華產科急救雜志》副總編輯、《中華婦產科雜志》、《中華圍產醫學雜志》等12部雜志編委。《婦產科學》專升本教材第3版主編，國家衛計委住院醫師規范化培訓教材《婦產科學》副主編、參編《婦產科學》第8版教材和8年制《婦產科學》第3版教材等著作20余部。

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來源|婦產科空間

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