孩子母親劉芳芳報(bào)告大風(fēng)消息記者，事發(fā)后本地高度正視，建立了由紀(jì)檢、監(jiān)委，公安構(gòu)造、醫(yī)管辦、鼓樓病院專家等構(gòu)成的結(jié)合查詢拜訪組，“當(dāng)初我們也向警方報(bào)結(jié)案的。”

　　還稱嬰兒喂奶粉工夫及量，醫(yī)方在診療過(guò)程當(dāng)中存在的不對(duì)次要有，當(dāng)班護(hù)士違背相干軌制準(zhǔn)確喂奶粉姿式，未盡到高度留意任務(wù)，她未能第一工夫陳述護(hù)士長(zhǎng)及科室當(dāng)班大夫，醫(yī)方事隔幾天賦見(jiàn)告患方家眷，未能第一工夫與患方家眷相同、交換，“重生兒肺炎醫(yī)治”與實(shí)踐施行的診療步伐不符。別的，當(dāng)天血?dú)怅U發(fā)成果與患兒臨床表示不符，揣度為靜脈血標(biāo)本而至，但醫(yī)方未在陳述單中標(biāo)注，也未在病程中加以闡發(fā)。

　　2020年11月16日，南京市衛(wèi)健委約請(qǐng)南京地域醫(yī)療義務(wù)保險(xiǎn)補(bǔ)償處置中間，對(duì)該糾葛案停止綜合闡發(fā)，評(píng)價(jià)質(zhì)料為該患兒的相干住院病歷。

　　同時(shí)還注釋稱，深度水解配方奶與靜脈養(yǎng)分中身分大抵類(lèi)似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈中，能夠存在過(guò)敏反響、中毒反響、肺栓塞、傳染等風(fēng)險(xiǎn)。按照患兒其時(shí)的臨床表示及相干嘗試室查抄準(zhǔn)確喂奶粉姿式，呈現(xiàn)了必然水平的中毒反響和傳染性疾病。

　　令伉儷倆沒(méi)有推測(cè)的是，隨即有大夫叫他們簽孩子的病危告訴書(shū)等，“孩子的病情嚴(yán)峻了，我很憂傷，一會(huì)兒就哭了。”

　　法院審理查明，當(dāng)初小孩經(jīng)挽救出險(xiǎn)后，轉(zhuǎn)向病愈和兒保方面，病愈醫(yī)治一個(gè)月后經(jīng)評(píng)價(jià)到達(dá)不需求病愈醫(yī)治程度，但家長(zhǎng)對(duì)峙請(qǐng)求持續(xù)病愈，今朝患兒發(fā)展發(fā)育優(yōu)良，性命體征安穩(wěn)，體溫一般，處于中等發(fā)育程度。

　　正在座月子的她不定心，也往病院趕去，“我丈夫先到，大夫請(qǐng)求他具名，說(shuō)孩子要轉(zhuǎn)科室，要轉(zhuǎn)到重生兒重癥監(jiān)護(hù)室去。”

　　同時(shí)稱，該倡議不作為參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在詳細(xì)醫(yī)療糾葛中能否存在醫(yī)療不對(duì)、能否需求負(fù)擔(dān)補(bǔ)償義務(wù)和詳細(xì)補(bǔ)償金額的終極確認(rèn)。

　　除對(duì)涉事護(hù)士顏某作出處置外，南京市衛(wèi)健委還對(duì)大夫蔣某和科室主任唐某等7人，停止正告并罰款1萬(wàn)至3萬(wàn)元。

　　南京市衛(wèi)健委認(rèn)定南京市兒童病院未嚴(yán)厲施行照顧護(hù)士中心軌制的舉動(dòng)組成未服從診療照顧護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)診療舉動(dòng)?jì)雰何鼓谭酃し蚣傲俊⑽窗磩澏ㄒ?jiàn)告患者病情、未按劃定填寫(xiě)病歷材料及未按劃定封存現(xiàn)場(chǎng)什物，決議對(duì)該病院正告并懲罰款5萬(wàn)元。

　　病院對(duì)此的表述是，“護(hù)士顏某誤將盈余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的毗連耽誤管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。”

　　一審宣判后，南京市衛(wèi)健委不平，上訴至南京市中級(jí)法院，懇求打消一審訊決，采納劉芳芳伉儷倆的告狀或局部訴訟懇求。

　　南京市衛(wèi)健委辯稱，他們作出涉案懲罰決議書(shū)法式正當(dāng)，究竟分明，證據(jù)充實(shí)，懇求采納劉芳芳伉儷倆的局部訴訟懇求。

　　4月17日上午，大風(fēng)消息記者撥通了南京市兒童病院消息辦的德律風(fēng)，想進(jìn)一步求證采訪相干狀況，一位女性事情職員獲知記者提出的成績(jī)后稱，將向指導(dǎo)叨教后再聯(lián)絡(luò)記者，但停止發(fā)稿時(shí)未獲詳細(xì)回應(yīng)。

　　厥后，該院曾賜與5次院內(nèi)全院會(huì)診。6月22日至24日，該院擺設(shè)上海復(fù)旦、浙江兒童病院、重慶兒童病院及沈陽(yáng)盛京病院的專家長(zhǎng)途會(huì)診。

　　法院審理后稱，南京市衛(wèi)健委在作出涉案懲罰決議書(shū)之前，對(duì)第三人顏某停止了查詢拜訪訊問(wèn)，關(guān)于她怎樣未嚴(yán)厲施行照顧護(hù)士中心軌制及詳細(xì)舉動(dòng)內(nèi)容，涉案懲罰決議書(shū)中未予明白。同時(shí)，該委稱在處置涉案醫(yī)療糾葛時(shí)系構(gòu)成結(jié)合查詢拜訪組停止查詢拜訪，但在查詢拜訪后既無(wú)查詢拜訪結(jié)論對(duì)該起奶粉泵入重生兒靜脈血管的變亂停止定性，也未明白該當(dāng)對(duì)該起變亂負(fù)擔(dān)義務(wù)的相干主體，其作出的涉案懲罰決議書(shū)未就變亂的團(tuán)體作出完好的評(píng)判認(rèn)定，伶仃、靜止地對(duì)待各個(gè)涉案醫(yī)護(hù)職員的詳細(xì)舉動(dòng)，對(duì)互相之間的因果干系予以躲避，從而對(duì)變亂原因、義務(wù)職員的范疇、義務(wù)的分別等狀況較著表述不明，現(xiàn)有證據(jù)不敷以撐持其懲罰認(rèn)定。在此狀況下，作為被告的南京市衛(wèi)健委間接作出涉案懲罰決議書(shū)屬于違法究竟認(rèn)定不清，依法該當(dāng)予以打消。

　　南京市兒童病院作出的一份變亂顛末陳述載明，2020年6月1日晚上7：42，重生兒外科304病區(qū)護(hù)士顏某給劉芳芳的孩子喂奶，按照醫(yī)囑“小兒深度水解配方奶30毫升，鼻飼（先經(jīng)口豢養(yǎng)，盈余奶量鼻飼豢養(yǎng)保持1小時(shí)）每3小時(shí)一次。”患兒吸吮13毫升配方奶后，護(hù)士顏某將盈余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的毗連耽誤管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。當(dāng)天上午8：14，夜班護(hù)士沈某巡查至該患兒床邊，發(fā)明此狀況立刻別離耽誤管和頭皮針?gòu)雰何鼓谭酃し蚣傲浚⒑魡绢伳车热耍侂S即用5毫升打針器討論皮針回抽出2.5毫升奶汁樣液體直至見(jiàn)到回血并改換打針器，再次抽出少量奶液及血液后拔出留置針，同時(shí)檢察到泵奶打針器內(nèi)盈余奶液約4毫升，耽誤管內(nèi)2.8毫升奶液。此時(shí)患兒面色紅黃，平靜，顏某在床邊察看患兒性命體征變革。

　　獲知狀況后，大夫蔣某和科室主任等人趕到床邊構(gòu)造挽救并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告請(qǐng)示，醫(yī)務(wù)處疾速構(gòu)造相干專家到現(xiàn)場(chǎng)到場(chǎng)挽救。

　　劉芳芳回想說(shuō)，同年6月1日上午11時(shí)閣下，孩子的管床大夫蔣某忽然給她打微信德律風(fēng)說(shuō)，“孩子情況欠好，叫我丈夫去一趟病院。”

　　對(duì)此，南京市衛(wèi)健委則稱，他們查詢拜訪證明護(hù)士顏某的舉動(dòng)存在操縱失誤，組成醫(yī)療不對(duì)，沒(méi)法證明存在成心舉動(dòng)。

　　第二天上午，伉儷倆來(lái)到病院，“我在病房見(jiàn)到了孩子，不斷陪同著他，我丈夫被帶至病院行政樓，過(guò)后得知病院有關(guān)指導(dǎo)向他傳遞了孩子轉(zhuǎn)科室的真正緣故原由。”

　　該法院以為，南京市衛(wèi)健委該當(dāng)片面詳盡地搜集涉案相干證據(jù)，經(jīng)由過(guò)程聽(tīng)取當(dāng)事人陳說(shuō)、收羅相干書(shū)證物證、停止專家征詢和專家論證、審定化驗(yàn)等方法肯定變亂根本究竟。在對(duì)全部變亂停止當(dāng)真查詢拜訪的根底上，綜合全案究竟作出完好精確的查詢拜訪結(jié)論，肯定變亂的性子、義務(wù)職員的范疇、義務(wù)的分別、互相之間的因果干系等要素，再依拍照關(guān)法令法例的劃定停止處置。

　　6月1日，本該屬于他的節(jié)日，但是3年前此日發(fā)作的事，不只讓剛誕生20多天的他蒙受疾苦，更讓怙恃難以承受準(zhǔn)確喂奶粉姿式嬰兒喂奶粉工夫及量。

　　南京市衛(wèi)健委稱，當(dāng)初結(jié)合查詢拜訪組的查詢拜訪成果系他們作出的這些懲罰決議，他們是基于查詢拜訪認(rèn)定究竟間接作出的行政懲罰。

　　她說(shuō)，他們?cè)诤⒆硬±邪l(fā)明一張事發(fā)當(dāng)天上午10：24的血?dú)怅U發(fā)陳述單，數(shù)據(jù)顯現(xiàn)孩子其時(shí)的血氧飽和度低至73.2%，而且標(biāo)有參考值為95-99%，這足以表白有人在扯謊，“過(guò)后有事情職員稱，病院指導(dǎo)個(gè)人研討決議以肺炎名義轉(zhuǎn)科室，不克不及將這事報(bào)告孩子怙恃。”

　　她說(shuō)，因孩子體重偏輕，大夫倡議送南京市兒童病院，讓他在保溫箱里再養(yǎng)一養(yǎng)，“那邊是24小時(shí)不陪病房，產(chǎn)后我便回家坐月子。”

　　2021年1月25日，南京市衛(wèi)健委作出《行政懲罰決議書(shū)》，對(duì)護(hù)士顏某作出正告和罰款5萬(wàn)元的行政懲罰決議。兩天后，顏某交納了該罰款。

　　涉事護(hù)士顏某稱，當(dāng)天她是幫助管床護(hù)士事情，其時(shí)她讓對(duì)方去寫(xiě)照顧護(hù)士記載單，她以為本人是一般操縱的，“那段工夫科室正在整改，本來(lái)鼻飼用的養(yǎng)分泵貼的桔白色標(biāo)簽局部撤下了，兩種泵假如不貼標(biāo)簽，實(shí)踐上是一樣的準(zhǔn)確喂奶粉姿式，她查對(duì)后在鼻飼耽誤管上貼標(biāo)簽，再將管子接入腸內(nèi)養(yǎng)分泵，因其時(shí)患兒右側(cè)頭上掛著養(yǎng)分液，右邊頭上有一個(gè)備用的留置針。”

　　2022年11月7日，南京江北新區(qū)法院一審訊決稱，打消被告南京市衛(wèi)健委當(dāng)初對(duì)第三人顏某作出的《行政懲罰決議書(shū)》。

　　另外一份證據(jù)是南京市兒童病院的查驗(yàn)陳述單，證實(shí)事發(fā)時(shí)孩子的數(shù)據(jù)目標(biāo)已到達(dá)中重度休克情況，其他證據(jù)證實(shí)“小孩其時(shí)曾經(jīng)處于極端嚴(yán)峻的損傷形態(tài)，曾經(jīng)到達(dá)人體毀傷審定尺度的重傷二級(jí)。”

　　伉儷倆稱，他們理解得知，顏某不是孩子病房確當(dāng)班義務(wù)護(hù)士，事發(fā)時(shí)卻自動(dòng)請(qǐng)求去照顧護(hù)士孩子，并讓病房當(dāng)班義務(wù)護(hù)士去紀(jì)錄照顧護(hù)士記載，其舉動(dòng)至今還是一個(gè)謎，以為顏某的舉動(dòng)是一種成心，涉嫌直接成心損傷、成心殺人（得逞）或醫(yī)療變亂立功，南京市衛(wèi)健委應(yīng)移送公安構(gòu)造進(jìn)一步查詢拜訪。

　　事發(fā)后，劉芳芳伉儷倆不平南京市衛(wèi)健委對(duì)護(hù)士顏某的處置，以為該懲罰定性毛病，仍有違法舉動(dòng)人未遭到追查，遂向南京江北新區(qū)法院提起行政訴訟。

　　2023年3月29日，南京市中級(jí)法院終審訊決稱，一審訊決認(rèn)定究竟分明，合用法令準(zhǔn)確，法式正當(dāng)，“采納上訴，保持原判。”

　　她回想說(shuō)，其時(shí)她能夠沒(méi)有反響過(guò)來(lái)那是頭皮留置針，就把鼻飼耽誤管接到留置針上面去了，“我記得核對(duì)過(guò)，患兒其時(shí)頭部在掛養(yǎng)分液，鼻飼管的色彩是乳紅色的硅膠管，本人不分明怎樣就搞錯(cuò)了。”

　　同年12月14日，該中間出具《醫(yī)療寧?kù)o風(fēng)險(xiǎn)辦理倡議》稱，專家組綜合闡發(fā)后以為，按照病歷紀(jì)錄，患兒住院時(shí)期深度水解配方奶被誤泵入靜脈，工夫共29分鐘，深度水解配方奶共30毫升奶液，吸吮了13毫升，盈余17毫升按1小時(shí)泵入，發(fā)明后估計(jì)進(jìn)入靜脈10毫升閣下，按照患兒病情變革，存在血通例細(xì)胞數(shù)低落，凝血功用非常，血培育陽(yáng)性，對(duì)患兒病情發(fā)生了必然影響。

　　顏某稱，本人處置照顧護(hù)士事情至事發(fā)時(shí)已有12年，自以為不斷以來(lái)看待事情是當(dāng)真敬業(yè)的，該變亂的發(fā)保存在客觀方面的緣故原由，好比養(yǎng)分泵嬰兒喂奶粉工夫及量，養(yǎng)分管與靜脈輸液泵，靜脈輸液管路沒(méi)有區(qū)分等，加上她事情強(qiáng)度太大過(guò)于疲倦招致，她對(duì)給患兒和其家眷釀成的損傷暗示深深地自責(zé)，此事發(fā)作后，屢次的查詢拜訪對(duì)她的心思安康，事情糊口形成了極大影響，得了自愿癥，險(xiǎn)些到了瓦解邊沿，她在該變亂中不存在任何的成心。

　　針對(duì)如許的狀況，孩子怙恃則有差別的觀點(diǎn)，他們以為病院成心弱化和坦白當(dāng)日孩子嚴(yán)峻缺氧、呼吸衰竭、休克、接近滅亡等嚴(yán)峻損傷結(jié)果。

　　她報(bào)告記者，2020年5月10日正午，已系高齡的她在南京市鼓樓區(qū)一家病院剖宮產(chǎn)下一位男嬰，“3斤多重，系早產(chǎn)，評(píng)分9分，還算一般。”

　　伉儷倆訴稱，護(hù)士顏某的做法招致奶粉液間接進(jìn)入孩子血液（靜脈），隨之孩子呈現(xiàn)嚴(yán)峻傳染、凝血功用非常、嚴(yán)峻缺氧、呼吸衰竭、栓塞、休克、接近滅亡等嚴(yán)峻病癥，因奶粉液泵入其靜脈釀成的重度缺氧，今朝小孩發(fā)育較著落伍，言語(yǔ)等認(rèn)知不敷實(shí)踐月齡，懇求法院打消對(duì)方其時(shí)的懲罰決議并從頭作出行政懲罰。

　　孩子母親劉芳芳說(shuō)，事發(fā)后的病院見(jiàn)告會(huì)上，醫(yī)方出格稱“受害嬰兒僅是呼吸心跳放慢，血氧飽和度一直在95%以上，沒(méi)出缺氧。”

　　劉芳芳趕到后找到大夫蔣某問(wèn)狀況，對(duì)方說(shuō)孩子發(fā)展發(fā)育很好，奶量在逐漸增長(zhǎng)，同時(shí)稱肺炎減輕，呼吸心跳放慢，要轉(zhuǎn)科。

　　她進(jìn)一步報(bào)告記者，事發(fā)當(dāng)天上午，南京市兒童病院黨委書(shū)記和院長(zhǎng)在第一工夫就得悉了嬰兒靜脈被泵入奶粉液變亂，以后間接點(diǎn)頭作出了“以肺炎名義轉(zhuǎn)科，不見(jiàn)告小孩家長(zhǎng)奶粉液注入嬰兒靜脈變亂”的決議，全院高低20余人配合坦白了5天之久準(zhǔn)確喂奶粉姿式嬰兒喂奶粉工夫及量。

　　他們供給的一份證據(jù)是泵入小孩靜脈的雀巢深度水解奶罐圖片，證實(shí)事發(fā)利用的奶粉的罐子上明白標(biāo)明“本品制止用于腸外養(yǎng)分撐持和靜脈打針”，亦即經(jīng)由過(guò)程靜脈打針后會(huì)對(duì)人體形成理想風(fēng)險(xiǎn)。