8月29日，焦麗（化名）肚子里5個多月的孩子還是流產了。她無法接受如此的現實，在她看來，這個孩子本可以在這個冬天平安，她把意外歸罪于那粒不該吃下去的藥丸——流產前一個多月，浦東婦幼保健院將打胎藥當成保胎藥發給了她。

　　意外過去3個多月，焦麗依然無法從悲痛中走出，走到哪，她的手里都攥著那沓厚厚的就醫，她和丈夫一定要打開那心中的結——錯吃的藥丸與孩子的流產之間到底有多大關聯。

　　7月1日，懷孕不到4個月的焦麗在丈夫的陪同下，再一次走進紅楓599號——浦東新區婦幼保健院，進行例行檢查，并掛了特需專診。當天的B超檢查顯示，其子宮內有11mm的盆腔積液。

　　關于盆腔積液，夫妻倆立即通過網上查詢及向其它醫院醫生了解，“懷孕時出現小量的盆腔積液應該多注意檢查，靜養就能吸收掉。”

　　不過，浦東婦幼保健院的專家醫生告訴他們，這個情況非常嚴重的，住院治療保胎。由于是第一次懷孕，在與家人商量后，她選擇聽取專家醫生的，決定住院治療。

　　然而，7月3日早上7點，焦麗開始渾身發燙發癢，突起多處紅色疙瘩，像是藥物過敏。

　　當天下午4點，開始到病房發藥，發給焦麗的是一粒已被剪下來的白色藥片，從包裝背面看不清藥品的全名，僅可以看到一個明顯的“米”字和半個“酮”字。

　　這也是其住院三天來要服用的第一粒藥片。拿到藥片后，因沒有看清藥名，焦麗就問：“這是什么藥，沒有拿錯藥吧？”

　　盡管很忙，不放心的她和丈夫還是先后問了發藥4遍，再三確認是不是給自己吃的。

　　離開病房后，多一個心眼的丈夫把藥片的背面用手機拍了下來，焦麗這才放心地把藥吃了下去。

　　幾分鐘后，丈夫又特意去了趟臺，詢問藥的名稱，并告知值班的幾個，剛才妻子的藥只能看到一個“米”字。

　　聽到這個字眼，一名神色大變，立即和另外三名沖到了藥房找尋藥物的外殼。從垃圾桶找出藥殼后，明確地說：藥發錯了，是打胎藥。

　　“當時，我整個人都在發抖，腦袋里一片空白，心里很怕很怕，心想，我的孩子會不會受到？

　　焦麗提供的7月3日院方的護理病程記錄中顯示：16點18分，發現藥物發錯。立即撥打了值班長及值班醫生的電線分，長、值班醫生、主任及行政總值班到場

　　“這些醫生來了后，一直在討論怎么處理，這10多分鐘我非常忐忑不安。還是我自己提出了，我能不能自己壓喉催吐。”

　　此時，有人洗胃，但該院沒有此設備，最終在場的幾名院方醫生決定，馬上轉院到川沙的浦東新區人民醫院，陪同一起過去的還有婦幼保健院的醫生和長。

　　到達人民醫院后，急診室醫生不同意洗胃，理由是，焦麗當時懷孕17周，洗胃會引起嚴重的宮縮及其它突發情況，焦麗喝水催吐。

　　“當時我整個人都崩潰了，因為身體很虛弱，平時忌口連涼水都不喝，但就這么咬牙灌下去3升水，邊喝邊吐。”

　　誰也都不知道這種方法是否真的能將吃下去的錯藥吐出來，所有人看見到的只有焦麗因難受痛苦而掉下的眼淚，但為了肚子里的寶寶，焦麗依然在努力的吐。

　　半個多小時后，漫長的催吐才結束，但連續的灌水催吐后，醫生還是無法回答還有多少藥物殘留。沒有別的方法，醫生最后從焦麗靜脈抽了兩管血，連同催吐物一起帶回了婦幼保健院。

　　護理病程中記錄：20點00分，患者由長及總值班陪同下，由輪椅推入病房休息。

　　7月3號晚，回到浦東婦幼保健院的對焦麗和家人徹夜難眠。輸液時，焦麗的肚子突然一陣一陣地痛，不時反胃，也出現少量出血。于是，醫生在夜里又加了抗過敏的藥物。

　　在接下來的一段時間里，醫院方自始至終沒有說明藥物對腹中胎兒是否害，也沒見到任何的檢查報告。

　　7月18日，她到上海交通大學醫學院附屬新華醫院做了“胎兒染色體非整倍體（T21、T18、T13）檢測報告”，證明胎兒并沒有這方面的染色體疾病。

　　此后，焦麗完全放下了工作，心在家養胎，父母也專門從外地趕到上海貼心照顧。

　　8月22日，焦麗到浦東婦幼保健院第三次例行檢查發現，出現了羊水量少的情況。當時的診斷報告顯示：“胎兒兩肺信號稍偏低，少量心包積液，少量腹水，羊水量少。”

　　突然的變故，讓焦麗一家人再次陷入了恐慌，她也再次被安排到浦東婦幼保健院住院進行保胎。

　　8月25日，焦麗又來到國際婦幼保健醫院進行就“吃錯藥”情況進行過咨詢和全面檢查。她與家人商量后，花費1800元進行了“圍產檢查”，由三個專家進行會診。

　　“國際婦幼保健醫院醫生一聽說吃錯藥，當面我們不懂事不注意，但一聽說是浦東婦幼保健院發錯的，就不敢多說了。”

　　國際婦幼保健醫院提供的放射診斷報告顯示，“羊水偏少、胎兒兩肺信號稍偏低。”

　　8月29日，此前所有的擔憂，不好的檢查信號化為現實的——孩子流產，懷孕23周的焦麗保胎失敗。

　　浦東婦幼保健院的出院小結中記錄道：患者8月29日保胎失敗，胎兒及胎盤組織娩出。

　　孩子早產死亡，焦麗的和身體都遭受了極大的打擊，此后兩個月一直在休養調理。

　　在無奈接受失去孩子的事實后，焦麗一家多次與浦東婦幼保健院進行交涉，一方面希望能看到當初催吐物及血檢的結果，一方面也希望院方能對“發錯藥”給個合理的說法，但每一次都被院方以各種說辭推托掉。

　　跟據焦麗提供的照片，記者可以看到，這是一粒剪下來的白色藥片，包裝背面可以看到一個“米”字和半個“酮”字。另有：“竹藥業有限公司”、“國藥準字H10950”等小字樣。中間還有一個非常完整的小山頭樣式的公司LOGO。

　　通過多方核實，獲悉該小山頭LOGO正是華潤紫竹藥業有限公司的LOGO。而在華潤紫竹藥業有限公司的網站內，記者再次查詢對“國藥準字H10950”字樣進行查詢，顯示為：藥品名“米非司酮片”，又稱米索前列醇片，規格:25mg6s/0.2mg3s （粒），國藥準字號:H10950003。

　　記者隨后嘗試購買此藥，但多家藥店均表示此為處方藥不能出售。最后記者在一家醫院的配合下，才在藥房窗口看到了此款藥，通過藥片背后的對比，米非司酮片正是焦麗當天吃下的藥片。

　　該藥的說明書中記載，其藥理毒理為：米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、月經及促進宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質激素受體亦有一定結合力。米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。服藥后，一般會出現少量流血。

　　記者咨詢了紅房子、國際婦嬰保健院、上海第一婦幼保健院等醫院的多位婦科醫生，得到的回復是：“米非司酮片”是目前幾種藥流方式的重要選擇之一，與米索前列醇配合使用打胎效果極好。

　　只吃下一粒又會產生怎么樣的后果？對此，專家們沒有統一的意見，但大家都認為，影響肯定是會有的。紅房子醫院的一位不愿透露名字的醫生說：“這藥的藥性還是挺強的，起到軟化宮頸的作用。當然如果有具體檢測更有力。”

　　根據該藥品的說明書中記錄。用藥人群為：除終止早孕婦女外，其他禁服。用藥用量為：口服25-50mg，一日兩次。

　　藥代動力學為：本藥口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血藥濃度達峰時間分別為1.5/0.81小時，血藥峰值分別為0.8mg/L 和2.34mg/L。其中，說明書中還明確標注有：本藥品有明顯“首過效應”，口服1-2小時后血中代謝產物水平已可超過母體化合物。

　　而當天，焦麗吃下該粒藥超過一小時才進行了催吐，在回到浦東婦幼保健院后，當晚就出現了肚子疼痛，出血的情況。

　　焦麗向記者透露，給她拿錯藥的小是剛入院不久的，而且現在還在正常工作。當時與焦麗同病房的有幾個是來打胎的，她懷疑把別人的藥錯拿給了她。

　　記者從多家三甲醫院了解到，醫院病房發藥需經過以下幾個步驟：首先由藥房調劑人員核對醫囑信息與處方，繼而調配藥品；再由另一位調劑人員核對并確定發藥；調配前調劑員應查看借藥登記表，并與領藥共同簽字。調配完的藥品應放在有病房號的取藥柜內，相鄰藥房藥品一定要分開，以免發錯病房。

　　在發藥過程中，要嚴格遵守“三查七對”，這是臨床和護理上的一個名詞，就是要提醒醫護人員在工作中認真核對。三查是指：操作前查、操作時查、操作后查；七對指的是：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。

　　如果醫護人員嚴格按照“三查七對”的工作原則進行，想發錯藥也很難。而據焦麗回憶，當時病房內雖然有多名病人，但周圍打胎的病人發的都不是一粒藥，而自己吃保胎藥只吃1粒，若是錯把別人的藥拿給了自己，這也是說不通的。

　　昨天下午，新聞晨報記者一行來到了位于金橋紅楓599號的浦東新區婦幼保健院。在了解在記者的采訪意圖后，院方安排了綜合辦公室潘主任、醫糾辦公室陳科長及婦科丁主任等對此次事件進行了說明。

　　院方首先承認，發錯了藥，承認醫院存在醫療。院方向記者提供一份說明材料中記錄：患者（焦女士）因“孕16+周，出血三天”于7月1日入院進行保胎治療。7月3日，誤將米非司酮作為保胎藥發給患者服用。

　　然而，醫院同時表示，吃錯這粒藥與焦女士的小孩流產目前沒有顯示存在關系。

　　院方表示，在發生了發錯藥事件后，院方除積極組織醫護人員進行補救措施外，先后多次組織院方專家進行了會診，最終院方在7月得出的結論是：誤服下的這一粒米非司酮片可能部分吸收，對早孕可能有一定影響，但焦女士當時孕期16周，胎兒器官已形成，對胎兒影響不大，可繼續保胎治療。

　　據介紹，此事件后醫方曾就此事向浦東新區衛生和計劃生育委員會進行過匯報，在匯報情況中提到，事件發生后，院方領導通過電話咨詢了兩名上海市專家，專家的意見為：1、該藥對胎兒影響很小，最嚴重的后果是引起流產。2、錯服一粒，劑量遠小于用于早孕流產的劑量，藥物口服吸收后分布，所以到達子宮的藥量更少，不會有嚴重后果。

　　但值得注意的是，專家的分析當中，針對的討論對象是一個正常的孕婦，而焦女士是一個當時正在做保胎努力的患者。

　　據介紹，事件后，院方對當事做出了檢查處理，同時要求全院各科室開展了整改吸取經驗教訓。

　　目前，院方表示還在積極的與患者進行溝通，希望借助醫患糾紛人民調解委員會與患者達成調解共識。院方還表示，患者也可通過訴訟的方式來進行解決。

　　院方：醫院有明確嚴格的，也是按“三查七對”來進行核發的，這一次發錯藥的是一名新，剛剛工作不久，對藥物性并不強，這一事件對我們也是個警示。

　　院方：沒有檢測。因為我們向多個檢測方咨詢過，各方都表示，這個檢測沒有意義，吐出來的只是水，藥物很少，很難檢測出什么。

　　院方：這個患者本身就有先兆流產，胎兒自身就不太好。事后我們組織了自己專家，也咨詢了市里的專家，大家的意見很統一。如果患者認為這其中有關系，按法律，誰主張，誰舉證。患者可以自行請專業機構進行檢測評定。

　　新聞晨報：吃錯藥后，患者一直也在本院治療，最后還是流產了，流產原因是什么？

　　院方：現在早產、流產情況非常普遍。這與孕婦的自身條件和生活工作等都有關系，除非是發生類似意外摔倒這樣的事，不然很難去確定流產的具體原因。

　　院方：這次的事件不能算是醫療事故，因為沒有造成嚴重后果。只能算是一個，可以稱為醫療。