隨著社會(huì)的發(fā)展，我國晚婚晚育人群逐漸增多，尤其二孩政策的實(shí)施使年齡≥35歲的高齡孕婦人群進(jìn)一步增加。隨年齡增加，胎兒畸形率或死胎率隨之增高已被，除此之外，高齡女性生育能力下降、宮-腹腔鏡等手術(shù)操作增多以及合并內(nèi)、外科疾病風(fēng)險(xiǎn)和妊娠期合并癥風(fēng)險(xiǎn)升高等特點(diǎn)均給母胎帶來了嚴(yán)重不良影響，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此，對(duì)該群體進(jìn)行針對(duì)性的孕前管理是減少不良妊娠結(jié)局、降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。

　　對(duì)計(jì)劃妊娠的高齡夫婦，除進(jìn)行常規(guī)孕前指導(dǎo)及保健，包括合理營養(yǎng)、調(diào)整生活方式、補(bǔ)充葉酸等［1］外，需針對(duì)其身體健康狀況進(jìn)行細(xì)致且有針對(duì)性的詢問及檢查。對(duì)于既往患有慢性高血壓或糖尿病等疾病的育齡婦女，計(jì)劃妊娠前需由產(chǎn)科、心內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于慢性盆腔炎性疾病患者要告知妊娠后存在異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)停經(jīng)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估檢查。同時(shí)，高齡女性不孕率增加，文獻(xiàn)報(bào)道20~24歲女性不孕癥發(fā)生率為6%，34~39歲為30%，39~44歲為64%［2］。導(dǎo)致不孕的原因除卵巢儲(chǔ)備功能下降外，生殖器官疾病包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及慢性盆腔炎性疾病等也是重要影響因素，所以針對(duì)高齡備孕女性，應(yīng)酌情盡早行生育力評(píng)估。

　　因此，針對(duì)高齡女性的孕前檢查應(yīng)包括常規(guī)體格檢查、盆腔檢查、生殖系統(tǒng)影像學(xué)檢查以及血、尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)性激素的測定，如發(fā)現(xiàn)影響妊娠的疾病，應(yīng)在考慮妊娠需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行處理或輔助生殖干預(yù)。

　　高齡女性卵子質(zhì)量下降，胚胎染色體突變概率隨年齡增加而呈指數(shù)增加，其中與孕婦年齡密切相關(guān)的染色體異常主要為21-三體染色體異常及18-三體染色體異常［3］。雖另有研究顯示，非染色體異常的胎兒結(jié)構(gòu)異常如心臟畸形、神經(jīng)管畸形、唇腭裂等在高齡孕婦與非高齡孕婦之間的發(fā)生率沒有差別［4］，但無論如何，我們應(yīng)在孕前充分告知高齡孕婦胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)，妊娠后行產(chǎn)前診斷以減少畸形兒的出生；同時(shí)對(duì)于既往有胎兒異常妊娠史的高齡孕婦需進(jìn)行遺傳咨詢，了解其家系譜情況并有針對(duì)性地完成相關(guān)檢查，包括夫妻雙方染色體檢查等。此外，高齡孕婦不明原因胎死宮內(nèi)比例也高于非高齡孕婦，其機(jī)制尚不明確［5］，可能與母體疾病如高凝狀態(tài)或合并癥有關(guān)。因此，對(duì)于既往有不明原因不良妊娠史的高齡孕婦，完善免疫及凝血功能等相關(guān)檢查，有指征者采取預(yù)防性抗凝等治療，同時(shí)避免過度治療。

　　高齡女性各器官機(jī)能下降，心血管疾病、糖尿病、甲狀腺疾病及腎臟疾病等發(fā)生率較年輕女性高，妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)高［6］。因此，需要進(jìn)行針對(duì)性的管理。

　　3.1 高齡女性合并心臟病 多項(xiàng)研究表明，隨年齡增長，心室壁增厚，僵硬度增加，性降低，心臟舒張功能減退，加上妊娠后、分娩期及產(chǎn)褥期血流動(dòng)力學(xué)的改變更增加了心臟負(fù)擔(dān)，因此高齡女性，尤其合并心臟病者發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)亡。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》將心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)，心臟病患者孕前需經(jīng)產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評(píng)估，嚴(yán)重心臟病如嚴(yán)重的左室流出道梗阻、重度二尖瓣狹窄、復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟病等為心臟病Ⅴ級(jí)患者，要明確告知不宜妊娠［7］。同時(shí)對(duì)可以妊娠的心臟病患者，尤其是高齡孕婦要充分告知妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并完善個(gè)體化的檢查措施。

　　3.2 高齡女性合并高血壓 高齡孕婦由于其動(dòng)脈管壁硬度增加，血管彈性降低，同時(shí)血管內(nèi)皮損傷增加，血管痙攣，導(dǎo)致其高血壓發(fā)病率高。高血壓定義為：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；美國心臟協(xié)會(huì)2017年發(fā)布的高血壓指南中，其高血壓標(biāo)準(zhǔn)改為≥130/80mmHg。對(duì)于孕前已診斷高血壓的女性，應(yīng)監(jiān)測血壓情況，調(diào)整用藥并充分評(píng)估健康狀況。如果收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，應(yīng)藥物控制并病情穩(wěn)定后再妊娠，同時(shí)交代血管緊張素酶劑（ACEI）類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物屬于妊娠禁忌，調(diào)整用藥方案。如高血壓導(dǎo)致臟器功能損傷、大量蛋白尿和腎功能異常、高血壓心臟病伴心肌收縮功能減退、視網(wǎng)膜血管異常和眼壓升高，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)，不妊娠［8］。可以妊娠的女性也要告知妊娠后機(jī)體將發(fā)生一系列病理生理改變，使高血壓病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生，同時(shí)孕期需要按高危妊娠進(jìn)行嚴(yán)格管理和監(jiān)測。

　　3.3 高齡女性合并糖尿病 高齡為糖尿病的因素，且高齡人群肥胖的發(fā)生率高，更易導(dǎo)致胰島素抵抗，因此高齡女性罹患糖尿病比例高于非高齡人群。糖尿病對(duì)妊娠的影響包括流產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒生長受限、羊水過多、胎兒畸形等，而妊娠也可加重糖尿病病情。因此，對(duì)高齡孕婦合并糖尿病的孕前管理應(yīng)得到重視。對(duì)該類人群，孕前至內(nèi)分泌科及產(chǎn)科評(píng)估，監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白，并評(píng)估有無糖尿病并發(fā)癥。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)控制血糖，使糖化血紅蛋白＜6.5%，使用胰島素者糖化血紅蛋白＜7%［9］，孕前口服降糖藥物控制血糖者，可改為胰島素治療。同時(shí)，由于高齡孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高，孕前未診斷糖尿病的高齡孕婦在孕早期要進(jìn)行空腹血糖監(jiān)測，如空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L，應(yīng)給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)［10］，強(qiáng)調(diào)妊娠期血糖控制的重要性。

　　3.4.1 甲狀腺功能減退 研究顯示，高齡女性甲狀腺功能減退（甲減）比例增高［11］，其可增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)后代遠(yuǎn)期智力發(fā)育有一定影響［12］。臨床型甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清促甲狀腺激素（TSH）增高、血清游離甲狀腺素（FT4）減低，如果血清TSH10mU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理；亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清TSH增高、血清FT4正常。合并臨床甲減的孕婦如計(jì)劃妊娠，需通過口服左旋甲狀腺素使甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，即血清TSH2.5mU/L后妊娠；對(duì)于已使用藥物治療的甲減患者，妊娠后左旋甲狀腺素的劑量需要根據(jù)促甲狀腺激素水平進(jìn)行調(diào)整［13］。

　　3.4.2 甲狀腺功能亢進(jìn) 30~40歲女性發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）風(fēng)險(xiǎn)高。甲亢如果控制不良會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等。因此，甲亢患者在甲狀腺功能控制至正常后再考慮妊娠，妊娠期間監(jiān)測血清FT4水平，使其接近或輕度高于參考值上限。同時(shí)因母體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，妊娠20~24周測定血清TRAb，以評(píng)估妊娠結(jié)局［13］。

　　對(duì)于高齡孕婦而言，本身子宮彈性相對(duì)差，加上既往子宮手術(shù)瘢痕，妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，孕前需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。首先應(yīng)詳細(xì)了解既往手術(shù)指征、手術(shù)方法、手術(shù)過程、術(shù)后子宮恢復(fù)狀況、術(shù)后病理結(jié)果等。例如，對(duì)于孕婦自訴既往行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，而其術(shù)后病理回報(bào)為子宮腺肌病者，即使剔除的子宮腺肌病不大，我們也應(yīng)該妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樽訉m腺肌病沒有完整包膜，存在腺肌病不能被完整剔除的可能性；如果術(shù)中再采取單極電凝止血方法，將會(huì)導(dǎo)致周圍子宮肌層愈合不良，此部分肌肉薄弱且形成瘢痕，妊娠后期隨胎兒生長子宮將不能適應(yīng)性伸展，嚴(yán)重者將導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生，而一旦發(fā)生，后果可能是致命性的，胎兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)也極高。對(duì)于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠的高齡孕婦，孕前應(yīng)評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕愈合狀況。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)避孕2年，同時(shí)交代妊娠早期需要行超聲檢查以排除切口妊娠的問題。

　　針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠者，孕前需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并交代防范措施，宣教內(nèi)容包括孕期體重的控制，胎兒不易過大，妊娠中晚期在醫(yī)院附近居住，出現(xiàn)任何異常緊急就醫(yī)等基礎(chǔ)問題。同時(shí)完善超聲、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。需要明確的是，由于影像學(xué)檢查的局限性，評(píng)估準(zhǔn)確性有限，妊娠后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍難以預(yù)測及預(yù)防。

　　綜上所述，針對(duì)高齡女性要進(jìn)行孕前管理，在充分了解其既往妊娠史及合并癥等情況下全面評(píng)估是否適合妊娠，妊娠前應(yīng)完善孕前相關(guān)檢查，評(píng)估妊娠后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)制定個(gè)體化的孕前管理方案及孕期監(jiān)測措施，以降低高齡孕婦母胎不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

　　來源：任珂，趙揚(yáng)玉，高齡女性孕前管理[J],中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科，2018，34（12）。