囑應由施行大夫署名6、需大夫操縱的醫(yī)，刺、病愈醫(yī)治項目等如換藥、胸腹腔穿；時沒法施行但我院暫。

　　飲水量、輸液量和輸血量等（2）總入量包羅進食量、；吐逆量、引流量及別的排擠物的總量總出量包羅大便量、尿量、痰量、。

　　和醫(yī)學術語利用中文；該當筆墨工致照顧護士文書謄寫，明晰筆跡，精確表述，通暢語句，準確標點；如呈現(xiàn)錯字時謄寫過程當中，橫線劃在錯字上該當用同色筆雙，謄寫準確，得超越三處每頁修正不。法袒護或去除本來的筆跡不得接納刮、粘、涂等方。

　　者體內（以配血單接血工夫為準）1.取血后30分鐘內輸入到患；過兩人嚴厲三查八對2.輸血前必需經，人值班時夜晚一，大夫查對請當班；

　　拔尿管者（4），囑拔出尿管要寫遵醫(yī)，有用接尿指點其，尿狀況察看排。能否能自立排尿隨后察看患者；

　　24小時的總引流量1.記載患者前一日，”為單元以“ml，拉伯數字填寫阿。結、填寫一次每24小時總，實踐工夫總結、填寫不敷24小時的以。量記載不異）（方法與收支。

　　～42℃”之間①在“40℃，院、轉入、臨蓐、滅亡”工夫在上正文欄內縱行錄入“入。確到“分”工夫記載精，記載分歧要與醫(yī)師，文謄寫用中，用漢字數字，拉伯數字不克不及用阿。錄“轉收工夫”轉出科室不需求，由轉入科室填寫“轉入工夫”，說明工夫出院可不。

　　攝取量和排擠量標準記載（3）電子照顧護士記載單按，計24小時收支量點擊鼠標右鍵統(tǒng)，主動統(tǒng)計體系會。上（帶ml)攝取量和出水量欄將統(tǒng)計后的數值錄入到體溫單，不消記載了巨細便欄就。在收支水量欄的數值體系只會統(tǒng)計記載。

　　測得的患者血壓（1）填寫實踐，g”為單元以“mmH，拉伯數字填寫阿。Hg、舒張壓80mmHg比方:膨脹壓120mm，0/80”記為“12，帶單元不要。

　　溫、脈搏、呼吸一次住院患者通例日測體；一日晚增長一次手術患者在術前，體溫一般狀況下）術后逐日4次（在，三天連測。

　　敏者填寫藥物稱號有過敏史或藥物過，敏者填多種藥物2種以上藥物過；藥物過敏欄填寫藥物稱號皮試過敏也要在響應日期，掛警示標示并在床尾懸！

　　床號、病案號(或住院病歷號)患者姓名、性別、年齒、科別、，期、工夫記載日，入量、出量、病情、醫(yī)治和?？撇倏v及指點等患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、。

　　危的患者第一行謄寫性命體征2、新出院、轉入、手術、病。寫15:00普通A班書，9:00P班1，7:00N班0。

　　敵手術患者術中照顧護士狀況及所用東西、敷料的記載第二十一條手術照顧護士記載單是指手術室巡回護士，束后立即完成應在手術結。

　　舉動范疇、斷絕品種、各類查抄、手術、麻醉、醫(yī)治和藥物稱號、劑量、用法等醫(yī)囑的內容次要包羅：照顧護士通例、照顧護士級別、飲食生小孩籌辦物品清單、體位、。

　　動中下達的醫(yī)學指令醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活。準確的施行醫(yī)囑護士須實時、。問的醫(yī)囑對有疑，管醫(yī)師相同護士應與主，后再施行確認無誤。

　　、科室、床號、住院號、手術后日數患者姓名、性別、年齒、出院日期，、轉科或滅亡工夫入/出院、臨蓐，、收支量、身高、體重、過敏藥物等體溫、脈搏、呼吸、血壓、巨細便。

　　水量欄內標準記載的數值留意：體系只統(tǒng)計收支，數值體系不克不及辨認記在病情察看欄的。計總收支水量體系只能統(tǒng)，尿量、引流量等不克不及分項統(tǒng)計出！轉錄到體溫單也不克不及主動，動錄入必需手！

　　大便記“0”（2）.無；禁者以“※”暗示野生肛門、大便失；E”暗示灌腸以“。暗示灌腸后大便3次比方：“3/E”；示自行排便1次“12/E”表，排便2次灌腸后又；灌腸2次后大便4次“4/2E”暗示。免漏掉為避，入到體溫單上操縱者實時錄。

　　體溫堆疊時③當脈搏與，暗示體示溫藍“×”，畫于其外紅“○”,溫與脈搏均堆疊時如相鄰兩次的體，吸”欄的謄寫標準中心用紅線、呼：

　　通用的外文縮寫2利用中文和，征、疾病稱號等能夠利用外文無正式中文譯名的病癥、體。用漢字謄寫藥物稱號應，萄糖不克不及用GS禁用代號如葡。

　　械、敷料應實時記載（六）術中追加的器。交交班時術中需，展及該臺手術所用東西、敷料盤點狀況東西護士與巡回護士要配合交代辦術進，士照實記載并由巡回護。

　　之內、在長工夫內或立刻施行指醫(yī)囑有用工夫在24小時，工夫的醫(yī)囑限制施行，工夫內施行應在限制。

　　通例丈量、記載一次（2）新出院患者，錄一次或按醫(yī)囑請求施行當前每周最少丈量、記。P錄入到體溫單上BID和QDB，血壓應記載在照顧護士記載單上其他與體溫單工夫段不符的。

　　記載患者實測身高（1）“身高”，”為單元以“cm，般只記載出院一次）填寫阿拉伯數字（一?；虿∏樾枨笳闪坑涊d特別狀況按照醫(yī)囑。

　　歷程及呼吸心跳截至工夫滅亡者要具體記載挽救。大夫記載分歧夸大必然要與。錄呼吸心跳截至護士記載不克不及記，BP數值均為0應記載P\R\，截至挽救遵醫(yī)囑。

　　化和照顧護士歷程隨時記載記載頻次：根據病情變，長不超越2小工夫隔工夫白日最，超越4小時夜間最長不。

　　術完畢前（七）手，和巡回護士東西護士，臺下的東西、敷料配合盤點臺上、，誤后見告醫(yī)師確認數目無。點時清，的數目與術前不符如發(fā)明東西、敷料，手術醫(yī)師配合查找護士應實時請求，醫(yī)師回絕如手術，錄“別的”欄內說明護士應在手術照顧護士記，醫(yī)師全署名并由手術。

　　量、出量”欄只需記載詳細數值“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入；硝甘）、液體、血液成品的稱號藥物（不克不及簡寫如硝酸甘油只寫，性狀要在“病情及醫(yī)治”欄中形貌引流液、痰液、排擠物的色彩、。標準記載收支水量。

　　理記載單電子護，牽涉收支水量的謄寫照顧護士記載，排擠量的格局謄寫必需按攝取量和，時收支水量點擊24小，統(tǒng)計收支量體系會主動。07:00默許工夫，按實踐工夫統(tǒng)計不敷24小時的。

　　若患者不在⑤測體溫時，實時補測返來后要，工夫欄內畫在響應，離院或告假時假如長工夫，明外出或告假字樣體溫單上不要注，外收工夫和返回工夫在照顧護士記載單上記載，前后體溫不相連超越24小時者。時之內者24小，溫相連前后體。

　　教護士核閱、修正并復署名（帶教教師姓名／門生姓名練習、學習、未注冊護士謄寫的記載要有有天分的帶，名實時包管簽，具名）杜曠世，執(zhí)業(yè)依法??！謄寫用筆分歧修正用筆要與。

　　明簡要、凸起重點內容形貌該當簡，情靜態(tài)變革能反應?。徊椒ヒ杏霉u價接納的醫(yī)治、照顧護士。心梗患者好比：，痛的病癥能否減緩要表現(xiàn)出患者胸，竭、心源性休克等并發(fā)癥呈現(xiàn)察看有沒有心律正常、心力弱，及心思照顧護士能否到位連結大便暢達的步伐。返回病室工夫、認識狀況、傷口與引流狀況等手術患者應重點記載麻醉方法、手術稱號、；工夫、挽救顛末、挽救成果挽救患者應偏重謄寫挽救；程、滅亡工夫（必然要和醫(yī)療記載分歧）患者滅亡應重點敘說挽救工夫、挽救過。

　　對患者（家眷）做安康宣教護士應針對安康宣教單內容，解患者病情及照顧護士重點內容旨在協(xié)助患者（家眷）了，、術后的注釋、教誨事情做好患者住院時期或術前。于情勢（僅填寫便可）以是夸大事情不克不及流，宣教到位必需包管，）把握安康宣教內容奪取使患者（家眷。的順從性進步患者。

　　一接納公歷制記載日期統(tǒng)，日”次第謄寫按“年、月、；24小時計時制工夫記載接納。.10 16:0如2014.10

　　生無醫(yī)囑（3）醫(yī)，XXX大夫應寫見告，持續(xù)察看遵醫(yī)囑，的病癥、成績記載察看到，“陳述大夫而不克不及夠寫，”的字樣未給處理。

　　體征、瞳孔謄寫性命，病情靜態(tài)神態(tài)、，一班需求重點察看和留意的成績特別的挽救醫(yī)治照顧護士步伐及下。

　　行工夫和開醫(yī)囑的工夫相差太長電子暫時醫(yī)囑單存在成績1、執(zhí)，小時以上或更長有的以至相差2；15分鐘之內標準施行在！囑施行工夫均在15分鐘之內（留意：并非一切的暫時醫(yī)，皮試如，驗等檢）

　　中有錯別字或筆誤時2、謄寫接班歷程，描等袒護或去除本來筆跡做法不克不及接納粘貼、刮、涂、重，紅筆畫雙橫線應在毛病處用，錄明晰可辨并連結原紀，寫出準確筆墨并在前面書，級護師修正時如護士長或上，改并簽全名用紅筆修，于2處只限，、日期修正制止數字。

　　狀況下普通，行口頭醫(yī)囑護士不得執(zhí)。施行口頭醫(yī)囑時因挽救患者需求，當復誦一遍施行護士應，前方可先施行單方確認無誤，用藥及時記載（保留挽救、，注銷本記載在挽救用藥，h內醫(yī)師該當實時據實補記醫(yī)囑保存藥品空瓶）挽救完畢后6。囑工夫晚于實踐施行工夫電子醫(yī)囑補記時因開醫(yī)，“實踐施行工夫xx：xx”大夫要在醫(yī)囑闡明欄內說明。間”也沒法變動因護士“施行時，錄為實踐施行工夫但照顧護士記載單上記。

　　病情和施行照顧護士步伐作出了提醒3.標準照顧護士記載為護士察看，病人更有針對性從而使護士察看，更有偏重點使照顧護士步伐。

　　謄寫“床號姓名”標頭為：第一行；筆謄寫診斷第二行用紅；”或“手術”或“病危第三行用紅筆謄寫“新”

　　他選項在其，37.5℃以上輸入近來3天內，查詢點擊，索出非常體溫便可主動搜；常范疇內的體溫但不克不及搜刮出正，體溫的根據不克不及作為挑。

　　第二次手術住院時期行，填寫“手術2”則在手術當日，術后第一日越日為手，1/2”填寫“，14/2”日為止當前順次填寫至“。

　　間為看皮試成果的工夫5、護士皮試的施行時。毒素脫敏打針者夸大：破感冒抗，次脫敏打針的工夫及署名施行確認工夫為最初一。第四次脫敏的工夫分歧（必需與施行單施行的，打針工夫及署名）施行單應記載四次。

　　級別、飲食變動后（6）床位、照顧護士，均要做響應變動床尾卡和一覽別。→一級照顧護士如二級照顧護士；覽表插紅條病?；颊咭?。

　　30分鐘后測體溫高熱采納降溫步伐，溫錄入電腦測得的體，降溫顯現(xiàn)主動天生，溫的統(tǒng)一縱格內即在降溫前體，○”暗示以紅圈“，降溫前體溫相連并用紅虛線與。

　　筆墨工致、分明（一）謄寫該當，敷料盤點等項填寫齊備、標準眉欄、頁碼、術中照顧護士、東西，漏項不。詳細到分鐘記載工夫。

　　記載患者實測體重（2）“體重”，”為單元以“kg，拉伯數字填寫阿。丈量一次新出院時，平車”或“輪椅”不克不及丈量者記載“；或遵醫(yī)囑丈量并記載當前每周丈量一次。能丈量的患者危重或臥床不，內填寫“臥床應在該項目欄”

　　日24小時的大便次數（1）.記載患者前一，量體溫時訊問于當日上午測，大便次數欄內并記入當日的，數字暗示用阿拉伯。

　　每次測得的呼吸值（1）精確錄入，曲線）使用機器通氣的患者電子體溫單主動天生呼吸，“R”暗示記載時用，應工夫欄內記載在相。

　　察看15分鐘2.經床邊，不良反響未見輸血，60滴/分調輸血速率。—80滴/分（成人60，-40滴/分小兒20-，需快速滴注）失血性休克者。求1h內輸完2u的血要，0分鐘輸完血小板3，全者除外心功用不。

　　把雙刃劍它也是一，出科室護士事情標準狀況經由過程檢察輸液卡能夠看，私自調理為由不克不及僅以家眷，由于輸液時夸大護士要停止宣教來作為注釋患者輸液快的緣故原由（，宣教到位并包管，夠順從患者能。還需增強巡查輸液過程當中。嚴厲服從各項規(guī)章軌制）以是平常事情必然要，看成能夠呈現(xiàn)糾葛來看待把每項操縱、每次記載，杯弓蛇影固然有點，為、防備糾葛大無益處但關于標準本人的行。

　　記載術中發(fā)作的特別狀況（三）“別的”欄內次要，驟停施行挽救狀況如：大出血、心跳，寫明查找顛末和采納的步伐等內容東西、敷料的數目與術前不符要。

　　出、滅亡的患者先謄寫出院、轉；院、轉入患者再謄寫新入；、危重、有非常狀況的患然后順次謄寫手術、臨蓐者

　　護士、巡回護士查抄、查對后署名（二）無菌包監(jiān)測及格狀況經東西，貼在手術照顧護士記載單后背并將東西包滅菌標識粘。

　　病人出院時的具體評價留意：出院評價是對，當真詳盡必然要，流管、巨細便等照實記載對病人的病情、皮膚、引。

　　須用心理鹽水沖管4、輸血前后必，內參加藥物制止向血袋，共用一個通道或與其他藥物。建通道應另。

　　需起首填寫楣欄、頁碼，理表格逐頁填寫各類記載、護，漏掉制止，續(xù)不留空缺記載應連，后簽全名每項記載。

　　.5℃以上者體溫超越37，、呼吸逐日四越日測體溫、脈搏；9℃以上者體溫超越3，至體溫連續(xù)一般三天后改成逐日1越日測體溫、脈搏、呼吸逐日六次直。

　　和需求緊密察看病情的患者合用于病情危重、大手術后，者住院時期照顧護士歷程的客觀記載是護士按照醫(yī)囑和病情對危重患。科的照顧護士特性謄寫該當按照響應專。

　　24小時的總入量/出量（1）記載患者前一日，”為單元以“ml，填寫在響應欄內用阿拉伯數字。00-7:00）總結、填寫一次總入量/出量每24小時（7:，實踐工夫總結、填寫不敷24小時的以，為07:00體系默許工夫。

　?。┊斎諡樾g日手術（臨蓐，術后第1天術后越日為；“手術或臨蓐”在上正文欄挑選；主動記載術后日期電子體溫單不會，動錄入需手，14日直至。

　　年來近，沖突日趨凸起醫(yī)患單方的。有80%輸在病歷記載上統(tǒng)計數據表白病院敗訴。病歷的一部門照顧護士記載做為，與否的主要根據是照顧護士舉動準確。法令證據是主要的，無可置疑的舉證義務對處理醫(yī)療訴訟有。］明白了照顧護士記載為客觀材料《醫(yī)療變亂處置條例》［10，動中獨一的舉證材料是護士在醫(yī)療照顧護士活。為記載上的不對或缺點在醫(yī)療糾葛中護士會因，的法令義務而負擔響應。

　　與病情不符時應賜與復測④體溫若忽然上升或降落，病人身旁丈量須要時守在。2次體溫相差1度電子體溫單前后，體溫提示標記會呈現(xiàn)非常。

　　醫(yī)囑：如心電圖、CT等查抄3、沒法修正施行工夫的暫時，對、發(fā)送只需求校，夸大施行確認工夫必需在24小時內施行（以后護士要擺設、存眷、追蹤成果）但。

　　頭空兩格第二行開，間、次要病癥、體征、進入病室方法謄寫患者性別、年齒、出院緣故原由、時。和上班需留意事項賜與醫(yī)治照顧護士步伐。

　　留留置尿管者（5）尿潴，分次放尿必然要。腹脹滿如：下，自立排擠尿液不克不及，留置尿管遵醫(yī)囑，液500ml引流深黃色尿，尿管夾閉。分鐘后30，放尿管再寫開，xxml引流尿液；錄在出水量欄引流液均記；

　　聽、聞或觸摸到的材料客觀材料：護士看、，際丈量的間接材料含察看、相同和實，業(yè)小組謄寫的直接材料或瀏覽病歷上其他專。、與病人今朝病情或情況有較著意義的材料即：病人今朝發(fā)作的病癥、非常查抄成果。

　　呈現(xiàn)輸血反響9.一旦患者，知大夫處置應立刻告，患者病情親密察看，記載具體；和輸血用具保存血袋，告卡上報輸血科填寫輸血反響報；單上報科護士長和照顧護士部填寫照顧護士不良變亂陳述。

　　礎照顧護士內容表現(xiàn)出基，照顧護士特性凸起?？?；理成績呈現(xiàn)護，必需有用果評價使用照顧護士步伐后；理的持續(xù)性表現(xiàn)出護。

　　、查對手術包中各類東西及敷料的稱號、數目（五）術前東西護士與巡回護士須配合盤點，精確填寫并逐項。

　　日測體溫、脈搏、呼吸2次新出院患者體溫一般者當，3天連測，天1次改成一。丈量次數不敷者（體溫第一天，一天加測）

　　室后性命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血謄寫施行何種麻醉、何種手術、麻醉蘇醒工夫、回，用狀況等麻醉劑使。