一、孕產期保健

孕產期保健服務是指從懷孕開始至產后42天為孕產婦、胎兒及新生兒提供的系統檢查、監護和保健指導，包括孕產期衛生指導、基本的孕產婦系統保健、胎兒保健、新生兒保健、孕產期衛生咨詢和疾病防治。孕產婦系統保健管理應以提高產科質量為中心，篩選高危孕婦為重點。

（一）孕產期衛生指導

孕產期衛生指導是指對準備懷孕的育齡婦女、孕產婦及其丈夫進行生殖保健知識的宣傳教育。應當采用孕婦學校、培訓班指導和個別指導等形式為服務對象講解孕產期保健知識，并應用錄像、幻燈、掛圖、圖片、模型等多種方式輔助講解，同時還應當為服務對象提供必要的孕期保健宣傳資料。在產褥期隨訪時，在進行個別指導，進一步強化產褥期保健知識。

孕產期衛生指導內容如下：

1、生育時間的選擇（5、6月份懷孕，3、4月份分娩較好）。

2、孕產期合理營養（用藥選擇、避免接觸有害物質）。

3、孕產期心理衛生。

4、孕婦自我監護知識（胎動計數、聽胎心、稱體重、測宮高）。

5、孕婦需及時就診的危險癥狀（陰道流血、嚴重的頭痛、嚴重的嘔吐、高燒）。

6、分娩前準備和分娩配合。

7、母乳喂養。

8、新生兒護理及科學育兒知識。

（二）基本孕產期系統保健

1、孕期保健

孕期保健應從孕前三個月開始，并且越早越好。由于各期都有應做的檢查、宣教及處理的特殊內容，因此各期保健均不可忽視。

現將各期保健內容分述于下。

（1）孕早期保健——指孕12周內

①及時識別早孕癥狀，及早開始保健，早孕期至少檢查一次。

A.早孕癥狀：已婚生育年齡的婦女，月經規律，突然停經，伴有食欲差、惡心嘔吐、尿頻、乏力、乳房脹等。

B.婦科檢查：生殖道有無畸形，子宮增大與閉經月份是否相符。

C.實驗室檢查：尿妊娠試驗，血、尿常規，肝功能，血型等，有條件查性病及TORCH等。

②建立和填寫孕產婦保健卡、冊

A.詳細詢問病史：一般情況、本次懷孕情況、既往妊娠史、既往病史、月經史、家庭史、遺傳病史等。

B.全身檢查：測基礎血壓、體重、身高、心、肺、肝、脾、甲狀腺、下肢有無水腫、乳房發育有無異常。

③識別高危，確定能否繼續妊娠。

早孕檢查應在停經≤12周內進行，高危妊娠的識別、篩查、管理、按照高危管理制度及識別要點、篩查方法及處理原則進行（見附件3、4、5、6）。

④早孕指導

避免一切不良因素的影響，如病毒、藥物、放射線等。

（2）孕中期保健——指孕13—28周

①在孕20—24周至少檢查一次，高危妊娠應增加檢查的次數。

②檢查內容

A.詢問飲食情況，有無陰道出血、頭痛、水腫等異常，胎動出現時間。

B.測血壓、體重，測子宮底高度、腹圍、繪制妊娠圖（見附件7、8）、聽胎心、了解胎兒宮內發育情況，如有異常做超聲波檢查，檢查下肢有無水腫。

C.復查血色素、尿蛋白、查血糖、甲胎蛋白等。有合并癥者做特殊檢查，并及時處理如矯正貧血等，孕20周開始在醫生的指導下補鐵補鈣。

③填寫保健卡冊中各項內容。

④指導孕婦數胎動進行自我監護。

⑤識別高危。

（3）孕晚期保健——指孕28—40周

①孕28周后爭取每2—4周檢查一次，至少檢查3次。如屬高危應當增加檢查次數。

②檢查內容

A.詢問飲食、睡眠、胎動情況，有無頭痛、水腫、腿抽筋、腹痛、陰道出血及流水情況。

B.測血壓、體重，及早識別妊高征。測量子宮底高度、腹圍，繪制妊娠圖，估計子宮大小是否符合妊娠周數，檢查胎位（四步觸診法），注意先露是否入盆，聽胎心，查下肢有無水腫等。

C.復查血色素、尿蛋白、肝功能、血型，必要時做超聲波檢查。

D.孕30周左右骨盆外測量。

E.識別高危，重點注意貧血、妊高征、胎位不正、骨盆狹小、頭盆不稱、早產及過期妊娠等，進行早期診斷及處理，預定分娩地點和分娩方式。

（4）孕期保健指導

注意休息，避免重體力勞動，預防早產。加強營養，必要時補充營養物質如鈣、鐵等。指導乳房護理，宣傳母乳喂養的好處，做好臨產前的準備，介紹臨產征兆。產前檢查總次數不應少與5次。

2、產時保健

認真做到五防：防滯產、防感染、防產傷、防出血、防窒息。

第一產程：

（1）確定臨產時間，了解宮口開大及胎先露的位置。

（2）密切觀察產程進展，認真繪制產程圖，并予以相應處理。

①宮縮的觀察：每次至少觀察3次宮縮，記錄宮縮的周期、持續時間和強度。

②檢查宮頸擴張情況：

A.通過肛查或陰道檢查了解宮口擴張程度、位置、宮頸軟硬程度及厚度，對比宮縮前后宮頸的變化。

B.宮口開大3cm以前，每2—4小時檢查一次。

C.宮口開大3cm或3cm以上，每2小時檢查一次。

D.經產婦或宮縮頻而強者，需縮短檢查時間間隔。

E.產前出血疑有前置胎盤時，禁止肛查，鄉級立即陪送轉院。

F.陰道檢查須在嚴密的消毒下進行。

③胎先露的下降：

A.通過肛查或陰道檢查了解胎先露下降的程度。

B.胎頭顱骨最底點平坐骨棘以0表示。

C.在坐骨棘平面上以－X表示。

D.在坐骨棘平面下以+ X表示。

④胎心：

A.入室實驗：進入待產室立即行胎心監護20分鐘，若有異常延長監護時間，并需及時處理。

B.聽診檢查：宮縮剛結束立即聽胎心，了解胎心與宮縮的關系，每次聽診應1分鐘，并應聽2—3次宮縮后的胎心情況。

C.宮口開大3cm以前，每1—2小時聽胎心一次。

D.宮口開大3cm至全開，每15—30分鐘聽胎心一次。

E.有條件可行連續胎心——宮縮電子監護。

⑤破膜：

A.記錄胎膜自然破裂時間，破裂后立即聽胎心。

B.觀察羊水性狀、顏色和流出量。

C.有條件，破膜后行連續胎心——宮縮電子監護。

D.羊水為綠色或黃色混有胎糞時，立即陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。

E.羊水清，胎頭浮，需臥床休息，以防臍帶脫垂。

F.破膜12小時尚未臨產者，應予以抗生素預防感染。

G.破膜超過12小時尚未臨產且無頭盆不稱者，有條件應行催產素靜脈點滴引產，無條件緊急轉診。

⑥潛伏期已達8小時，應予以鎮靜、休息、警惕頭盆不稱，鄉級考慮轉診。潛伏期≥16小時為最長期限，經處理無效，行剖宮產。

⑦警惕第一產程頭位難產高危情況的發生，即A.早破膜；B.產程圖異常，宮口開大及胎先露下降緩慢或停滯；C.宮縮乏力或過強；D.宮頸水腫；E.膀胱脹、尿潴留；F.胎心異常；G.羊水糞染。

（3）測血壓、體溫及脈搏

①每隔4—6小時測量一次。

②高血壓者應增加測量次數，予以相應的處理。

③體溫升高應找出原因并予以處理。

（4）飲食、排尿、活動及心理護理

①入室介紹環境及臨產、分娩的有關知識。

②富有營養而又易消化的食物，進食不好者可靜脈輸液。

③可選擇自由體位及活動，但破膜者需臥床休息。

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④注意排尿，應每2—4小時排尿一次，有尿潴留時需置尿管。

⑤做好心理護理，關心愛護產婦，消除產婦緊張情緒，有條件可允許家屬或專人陪伴。

（5）無痛分娩

①心理安慰，解除顧慮。

②配合呼吸（宮縮時指導作深呼吸動作）。

③產程適當時期用鎮痛劑。

④按摩、針灸或鎮痛床

第二產程：

（1）觀察產程的進展及處理。

①每5—10分鐘聽胎心一次，若可能，行連續胎心——宮縮電子監護。

②嚴密觀察宮縮及胎先露下降的情況。

③未破膜者，在宮縮間歇期人工破膜并聽胎心。

④指導產婦屏氣用力，正確應用腹壓以加強產力。

⑤第二產程達1小時，胎頭未撥露，應行陰道檢查，確定宮口是否真正開全，并尋找胎頭未撥露的原因，避免胎頭過度受壓。宮縮不好有條件可用催產素靜脈點滴；胎方位異常，可手轉胎頭；若有頭盆不稱，應考慮剖腹產，第二產程≥2小時，及時陰道檢查，以決定陰道助產或剖腹產。鄉級見胎方位異常不能糾正、頭盆不稱、第二產程≥2小時，見胎頭已1小時未產者，及時轉院。

（2）接生的準備

①初產婦宮口開全，經產婦宮口開大4cm送至產房。

②嚴格外陰消毒。

③接生人員刷手消毒，帶口罩、帽子、穿無菌衣，嚴格無菌操作。

④鋪無菌巾，打開產包，檢查接生用品。

⑤做好新生兒窒息復蘇的準備。

（3）接生

①會陰撕裂的誘因：會陰水腫，會陰過緊彈力差，胎兒過大娩出過快或恥骨過低等。

②接生：

A.胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，應開始保護會陰。若有上述會陰易撕裂的因素存在時，可行會陰切開。

B.在保護會陰的同時，協助胎頭俯屈，是胎頭以最小的徑線通過產道。

C.胎頭娩出后，不急于娩胎肩，立即擠出口、鼻粘液及羊水，并同時保護會陰。

D.協助胎頭復位及外旋轉，正確娩出胎肩并注意保護會陰，雙肩娩出后才不必保護會陰。

E.雙手協助胎體及下肢以側位相繼娩出。記錄胎兒娩出時間。

F.接生人員必須指導產婦并獲得合作。

G.胎兒娩出后，應置一彎盤于產婦臀下，以測量出血量。

H.預防產后出血：胎兒娩出后，產婦肌注催產素10單位。

新生兒的處理

（1）放置在有輻射熱的臺面上，清理呼吸道、擦干、保暖、刺激呼吸。

（2）若發現窒息，按新生兒窒息復蘇常規處理。

（3）正確無菌處理臍帶。

（4）以1%的硝酸銀或0.25%氯霉素眼藥水滴眼。

（5）出生1分鐘及5分鐘各行APgar評分。

（6）及早開始吸吮及母兒接觸。

第三產程：

（1）判斷胎盤是否已經剝離，胎盤已剝離的征象有：子宮變硬成球形；臍帶延長；少量陰道出血；輕壓恥骨聯合上方的子宮下段，子宮體上升而外露的臍帶不在回縮。

（2）處理胎盤娩出，若胎盤未全剝離，出血多時，應行手取胎盤術。若胎兒已娩出20分鐘，胎盤仍未排出，出血不多時，再輕輕按壓子宮及給宮縮劑后胎盤仍不排出時，再行手取胎盤術。

（3）認真檢查胎盤、胎膜的完整性。

（4）檢查會陰、陰道、宮頸等軟產道有無裂傷。

（5）在產房觀察2小時，協助產婦首次哺乳，注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否、陰道出血情況及會陰陰道有無血腫等。

（6）產后及出產房時應測血壓、脈搏。

3、產褥期保健：

（1）住院產婦的觀察與指導

①住院產婦每日至少查房2次，了解有無不適，每日測體溫2次，如體溫＞37.5℃則測4次，直到正常。每日測血壓1次，高血壓者根據情況增加，每日測量宮底高度，檢查子宮收縮，有無壓痛，惡露量、性狀，會陰或腹部傷口有無滲出、紅腫、壓痛，每日檢查乳房有無紅腫、硬結、乳頭皸裂及乳量等，及早診斷與治療產褥期合并癥。如產前或產時有合并癥者則應繼續觀察高危病情變化。

②協助與指導母乳喂養

③推廣產后保健操

④健康教育，主要為產褥期衛生、新生兒護理、母乳喂養等知識。

（2）產后產婦訪視內容

①產后常規訪視3次，時間分別為出院后三天內，第14天、28天，有異常情況酌情增加訪視次數。

②填寫《孕產婦保健手冊》，了解產前、產時、產后母嬰狀況。

③了解一般情況：精神、睡眠、飲食、大小便、心理狀態等。

④測體溫、脈搏，必要時測血壓。

⑤檢查乳頭有無皸裂，乳房有無紅腫、硬結、乳汁分泌量，乳腺管是否通暢。

⑥了解母乳喂養情況，進行指導與咨詢。

⑦指導科學育兒方法及新生兒護理。

⑧指導避孕方法

（3）新生兒訪視的內容

①觀察新生兒面色、精神、呼吸、睡眠、哭聲、吸吮和大小便等。

②稱體重，判斷喂養及生長發育情況并予以指導（新生兒體重、身高參考附件10）

③測體溫，全身檢查是否有畸形。注意皮膚黃染出現時間、程度及消退情況，臍部有無出血、滲出物及滲出物的性狀，局部有無紅腫及臍帶脫落情況。

④發現新生兒異常應指導處理

⑤對新生兒護理中發現的問題及時指導

⑥督促定時計劃免疫

（4）產后母嬰健康檢查

①一般在產后42天—56天內進行母嬰雙方檢查。

②詢問主訴

③產婦檢查：血壓、浮腫、乳房、乳頭，如為高危孕婦還應針對高危因素作相應的檢查。婦科檢查外陰、陰道、傷口愈合情況，宮頸有無裂傷、糜爛，子宮復舊情況，附件有無異常及子宮脫垂和張力性尿失禁，必要時查尿蛋白、血色素。

④嬰兒檢查：觀察嬰兒面色、精神、呼吸、哭聲等情況。了解營養、吃奶、發育及計劃免疫情況。全身體格檢查包括測體溫、體重、身長，必要時化驗并檢查有無被漏診的先天異常，有無合并癥。

⑤發現異常應及時處理

⑥進行嬰兒喂養、添加輔食及智力訓練等指導及咨詢

⑦避孕指導及咨詢，讓產婦酌情選擇避孕方法。

（六）孕產期衛生咨詢

孕產期衛生咨詢是指受過專業培訓的醫師與服務對象面對面的交談，針對服務對象提出的具體問題進行解答，交換意見，提供信息，幫助其作出合適的決定。醫師在提出醫學意見時應當耐心細致地對服務對象闡明科學道理，對可能產生的后果給予重點指導，以期達到服務對象理解，采納和接受的目的。

孕產期衛生咨詢服務的內容較廣泛，對下述情況醫師應當明確提出醫學意見。

1、經產前檢查，發現或懷疑胎兒異常的，應當進行產前診斷

2、經產前檢查和/或產前診斷，有下列情況之一者，醫師應當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫學意見。

（1）因患嚴重疾病，繼續妊娠可能危及孕婦健康甚至生命安全

（2）夫妻雙方或一方患嚴重遺傳性疾病，妊娠后無條件進行產前診斷的

（3）胎兒有嚴重缺陷或胎兒患嚴重遺傳性疾病的

3、生育過嚴重缺陷兒的夫妻再次妊娠前應當到經過衛生行政部門許可的醫療保健機構進行咨詢。醫師針對原因提出相應的醫學意見

（1）所出生的嚴重缺陷兒屬于嚴重遺傳病的，醫師應當提出再次妊娠必須行產前診斷的醫學意見。如無產前診斷條件，而再現風險高的，醫師應當提出不宜再生育的醫學意見，經本人同意并簽署意見，采取長效避孕措施或施行結扎手術。

（2）所出生的嚴重缺陷兒屬于環境致畸的，醫師應當提出再次妊娠前脫離致畸因素環境的醫學意見，并建議其妊娠后作產前診斷。

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