“醫患信賴”包羅患者對大夫的信賴（簡稱患者信賴）和大夫對患者的信賴（簡稱大夫信賴）

　　“醫患信賴”包羅患者對大夫的信賴（簡稱患者信賴）和大夫對患者的信賴（簡稱大夫信賴）。此中，患者信賴是指患者對醫務職員、大夫群體、醫療機構和醫療衛生效勞體系團體的信賴（Ozawa & Sripad，2013）。也有學者夸大信賴的感情素質，以為患者信賴是患者對大夫的人際信賴，是患者在醫患單方互動過程當中對大夫才能和念頭的一種自信心和依靠（呂小康等，2021）。另有學者將患者信賴分為在某項醫療舉動中患者對特定大夫的信賴和群眾對全部大夫職業群體的信賴（牛冠朝、劉軍強，2021）。我們偏向于以為患者信賴是患者對大夫群體所持有的信心和希冀。這類信賴在中國語境下兼詳細系信賴和人際信賴兩重屬性：一方面，因為信息不合錯誤稱和不愿定，患者信賴是對大夫群體的體系性信賴；另外一方面，公家風俗于從互動和干系中硬化體系剛性，并經由過程“找干系”來消解醫療效勞體系的應診淡漠，因而患者信賴也是一種人際信賴。

　　個別層面的醫療效勞質量經由過程對就診合意度、對當局供給醫療效勞合意度、醫療公安然平靜醫療寧靜的評價來丈量。在CSS2017問卷中，就診合意度是訊問受訪者或其家人對近來一次到醫療機構就診的合意度評價，從“十分分歧意”到“十分合意”別離賦值為1～10，數值越大，合意度越高。當局供給醫療效勞合意度的丈量是訊問受訪者對處所當局在醫療衛生效勞的評價，從“很欠好”到“很好”賦值為1～4。醫療公允的丈量是訊問受訪者以為當前大眾醫療的公允水平，謎底設有“十分不公允”“不太公允”“比力公允”和“十分公允”，別離賦值為1～4。醫療寧靜的丈量是請求受訪者對醫療寧靜與否的綜合感觸感染停止評價，謎底設有“很不寧靜”“不太寧靜”“比力寧靜”和“很寧靜”，別離賦值為1～4。統計發明，這四個變量的Cronbachs Alpha信度系數為0.582，本文利用主身分法經最風雅差法扭轉，提掏出一個因子，定名為個別醫療效勞質量感知因子。

　　學界充實討論了醫療效勞體系體例變革的須要性（顧昕，2005b）、細分范疇（陳釗等，2008）等內容。本文出力闡發醫療市場化給醫患干系帶來了如何的影響。學界對這一成績持有“主動效應”和“悲觀效應”兩類概念。前類概念以為，在方案經濟時期，行政化辦醫招致就診效勞可及性不服衡，即便實施醫藥別離變革，醫療效勞服從提拔空間仍然有限（陳葉烽等，2021）；而施行市場化變革以來，醫療效勞走向市場訂價（賈洪波，2016），去行政化特性凸顯（顧昕，2019），民營病院患者就診合意度高于公立病院（樊敏杰等，2013）。據此能夠揣測，醫療市場化變革有助于減緩看病難、看病貴等效勞窘境。與之相反，“悲觀效應”概念以為形成“看病難、看病貴”的緣故原由在于過分市場化（葛延風，2006），主意讓公立病院重回公益性（李玲，2021），進而進步醫療效勞質量、提拔患者信賴。

　　從模子1和模子2能夠看到，各省醫療保證才能因子對患者信賴具有主動感化，各省孕嬰滅亡率因子則有悲觀感化。詳細而言，各省醫療保證才能因子每增長1分，患者信賴的概率將增長7.04%（=e0.068-1）；各省孕嬰滅亡率因子每增長1分，患者信賴的概率將低落6.11%（=1-e-0.063）。模子3參加個別層面的醫療效勞質量目標，能夠發明個別醫療效勞質量感知因子對患者信賴具有明顯正向影響：前者每增長1分，后者進步2.21倍（=e1.166-1）。

　　本研討接納的原始數據濫觴于2017年中國社會情況綜合查詢拜訪（Chinese Social Survey，簡稱CSS）。這項查詢拜訪是中國社會科學院社會學研討所于2005年倡議的一項天下范疇內的大型持續性抽樣查詢拜訪，接納幾率抽樣的入戶會見方法，查詢拜訪籠蓋天下31個省/自治區/直轄市，包羅151個區市縣，604個村/居委會。2017年完成有用問卷10143份，因為本研討存眷的是患者群體，因而我們快要一年本身或家人有過看病就診閱歷的住民視為患者，一共挑選出6405位作為樣本。

　　固然，本研討也存在一些不敷的地方。第一，對醫療市場化的考查能夠還不敷片面。囿于數據可得性，本文只從民營病院開展即醫療效勞合作構造密度增長的角度睜開闡發，僅能在必然水平上反應一個地域的醫療市場化，沒法表現其全貌。第二，丈量患者信賴的條目較簡樸，沒法深化考查患者在大夫醫技、醫德等差別維度上的信賴差別。第三，在中介機制闡發上，效勞質量與衛生用度孰因孰果產科專業常識，能否存在鏈接中介干系也有待考查。第四，民營病院合作帶來的提質降費的“鯰魚效應”能否完整建立，還需慎重確證。這些都是將來研討可進一步拓展的空間。

　　國表里差別窗者還從多元角度考查了醫療效勞用度對患者信賴的影響。既有研討發明，公私醫療部分在醫療用度和患者信賴方面存在明顯不同，表示為合作促使民營病院的用度低于公立病院，但其患者信賴度高于后者（Barnea et al.，2022）。但是，也有研討夸大公立病院私有化的合作沒有帶來醫療效勞用度的低落，反而增長了就診本錢，對患者信賴起到負面感化（林燦爛，2018）。綜上，本文以為，醫療效勞機構施加給患者的效勞用度遭到醫療市場化的影響，終極影響到患者信賴。

　　第二，民營病院開展程度不服衡。江蘇、安徽兩省和云貴兩省的民營病院開展處于較高程度；西北地域和東北三省，和山西、內蒙古、廣西等省處于較低程度，其他省分均處于中等程度。可見孕期冊本電子書，中百姓營病院開展程度在地區間不服衡，醫療資本散布反面諧。本文發明，并不是經濟更加達地域的民營病院開展程度就越高。緣故原由多是經濟興旺地域的公立醫療資本集合、綜合氣力凸起，加上社會本錢辦醫起步較早，招致民營病院市場空間增加滯緩。

　　可見，醫療市場化對醫患干系的影響這一主要成績已獲得學者們的存眷，但終究會改進仍是惡化醫患干系還是爭辯不竭，也缺少響應的實證查驗。別的，鮮有研討從地域層面停止論證，出格是分析差別地域醫療市場化開展階段的效應成績。在此布景下，本文基于增長合作者構造密度視角，討論地域民營病院開展對患者信賴的影響，并從質量和用度合作兩條途徑提醒能夠的感化機制。

　　為了愈加直觀地闡明這類曲線干系，我們建造了兩者之間的曲線所示。能夠發明，處于曲線拐點左邊的青海、山西、內蒙古等省分和處于曲線拐點右邊的貴州、云南等省分的患者信賴程度較高，而處于曲線底部的西藏、重慶、廣東等省分的患者信賴程度較低。若以拐點0.234為界，則能夠將民營病院的開展分紅低于0.234的開展較低階段和高于0.234的開展較高階段。

　　本文的掌握變量包羅兩個條理。個別條理包羅性別（男=1），年齒，年齒平方，城鄉社區（都會=1），教誨水平（分為小學及以下、初中、高中或中專、大專以上），有沒有非農事情（有=1），小我私家年支出，醫保范例（分為城鎮職工醫保、城鎮住民醫保、新農合、其他醫保、無醫保）等個別變量。省分條理變量利用各省2017年人均GDP，統計闡發時取天然對數情勢。各變量形貌性統計見表1。

　　模子4與模子5顯現了醫療衛生用度在各省民營病院開展指數與患者信賴之間的中介效應。模子4顯現，各省人均醫療衛生用度因子明顯負向影響患者信賴，闡明各省人均醫療衛生用度越高則該省患者信賴程度就越低，表示為各省人均醫療衛生用度因子每增長1分，患者信賴的概率低落14.62%（=1-e-0.158）。模子5闡明家庭醫療保健年收入對患者信賴有十分明顯的負向影響。

　　影響患者信賴的身分是多維的。起首，從構造性視角來看，國度的醫療軌制、文明看法等軌制性和文明性身分會明顯影響患者信賴。新軌制主義以為醫療效勞構造的職業標準與倫理、構造場域等軌制性身分會影響醫療理論結果，并終極影響患者信賴（Scott，2004）。別的，醫療效勞信息濫觴和醫患糾葛處置機制（池上新，2022a）、下層醫療資本（郭小聰、楊頌德，2017）、醫療機構品級（唐佳梅、陳楊，2022）等要素也被以為對患者信賴具有明顯影響。別的，地域文明情境身分如公家的安康理念（Yang et al.，2013）、醫療偏好（Sepucha & Ozanne，2010）、品德標準（張奎力，2014）等會和軌制性身分一同影響患者信賴。

　　對“合作降費命題”的阻擋、質疑歷來沒有中止過。病理學的研討發明，一個地域的生齒病發率和疾病譜在短時間內根本是不變的，慢性病等病患群體的范圍也是較為不變的（Yang et al.，2013），因而醫療市場化極易繁殖沒必要要的醫療效勞項目和反復建立成績（李玲、江宇，2010）。別的，醫藥分隔的變革政策也招致醫療用度的上漲和引誘需求的加強（王文娟、杜晶晶，2015）。簡言之，關于醫療市場化變革對醫療效勞用度的影響至今沒無形身分歧結論。

　　根據準市場實際，合作使公私部分在供給效勞時更有用率和社會義務感（Bartlett & Le Grand，1993）。醫療效勞市場作為典范的信息不合錯誤稱和不愿定市場，不管是公立病院或民營病院，都可經由過程供應優良醫療效勞的市場旌旗燈號吸收更多的患者。固然民營病院的市場份額與公立病院存在較著差異，但前者能夠經由過程定制化的效勞從內部情況上刺激后者加強優良效勞的供應，終極鞭策構造種群團體效勞質量的提拔。來自西歐的證據表白，醫療供應側變革構成的公私醫療機構之間的效勞合作有用低落了病人并發癥和不妥手術的發作率和致死率（Bloom et al.，2015）。汪丁丁、李歡（2013）發明公私部分合作能夠有用停止過分醫療和醫療本錢過快上漲的弊端，從而加強醫療效勞種群的團體質量。蘭烯等（2014）發明民營病院患者合意度高于公立病院的此中一個主要緣故原由在于合作機制的引入。

　　第二，接納改換自變量丈量方法的辦法。本文將民營病院開展指數停止三平分，分紅低程度、中程度與高程度種別。回歸成果顯現，與民營病院開展中程度比擬，民營病院開展低程度、高程度均能夠正向影響患者信賴，這也考證了前文發明的U型效應。一樣地，各省醫療保證才能因子、個別醫療效勞質量感知因子正向影響患者信賴，人均醫療衛生用度因子、家庭醫療保健年收入負向影響患者信賴，參加這些變量后，民營病院開展程度對患者信賴的影響變得不再明顯。我們一樣闡發了三分類的民營病院開展程度對醫療效勞質量和效勞用度兩其中介變量的影響，回歸成果同前文“提質降費”的研討發明也根本分歧。

　　不管是公立病院內部變革，還長短公醫療效勞部分數目的增長，都是醫療效勞構造種群內部的靜態變革。在給按期間內，相對先前存在的構造范圍，新增長的構造進步了種群的資本總程度，種群數目的增長也被稱為構造密度的增長（Hannan & Freeman，1984）。就診療效勞種群而言，從公立病院部分占絕對主導職位的效勞市場到公私醫療效勞部分發作合作，能夠看做構造密度增長的一個歷程。漢南（Michael Hannan）和弗里曼（John Freeman）以為，種群范圍的增長或種群密度的上升反應了兩個根底性的歷程：一是正當性構造的數目增長，二是構造間多元合作情勢的加強（Hannan & Freeman，1984）。在中國醫改歷程中，當局鼓舞社會力氣到場公立病院變革和鼓舞社會本錢進入醫療效勞范疇，這表現了當局對民營病院正當性的承認；別的，民營病院從創建到不竭開展亦是市場所作的成果。因而，本文聚焦于醫療市場化界說中的擴展非公要素、增長多元合作者構造密度的內容，即增進民營病院的開展和加強公私合作。

　　本文彩用兩種辦法停止妥當性查驗。第一，接納改換因變量的辦法。以往研討發明患者信賴與對病院的信賴具有高度類似性（李拂曉、楊夢瑤，2019）。本研討發明，2017年患者對病院持“信賴”與“不信賴”立場的比例別離為79.7%和20.3%。相干闡發表白，兩者的相干系數為0.668（P0.001）。因而可知，患者信賴與病院信賴之間的確具有較好的內涵分歧性。

　　我們更體貼參加中介變量后，民營病院開展指數對患者信賴的影響能否發作變革。能夠看到，與表3模子3的系數比擬，表4模子3的民營病院開展指數損失統計明顯性；模子1、2、4、5的民營病院開展指數明顯性呈現較著削弱。這表白，民營病院開展對患者信賴的影響許多是經由過程以上中介變量闡揚感化的。

　　第三，民營病院開展程度對患者信賴存在U型效應。學界關于醫療市場化與患者信賴干系的爭辯短少對醫療市場化開展階段的考量。本文發明，兩者的干系在醫療市場化差別開展階段存在差別。詳細而言，民營病院開展程度較低對患者信賴具有減弱效應，當超越必然的臨界值后則會增進患者信賴。我們以為這與醫療效勞構造種群階段特性不無干系。在醫療市場化起步階段，民營病院效勞質量良莠不齊、就診流程不敷標準等成績凸顯，這些身分是低落患者信賴的風險身分。在醫療市場化水平逐步進步的過程當中，當局羈系日益完美，加上市場所作挑選效應，民營病院效勞系統逐漸趨勢標準化、精密化、?？苹诠娭械某姓J度和信賴度也在漸漸提拔。

　　除此之外，我們還以病院信賴為因變量，接納一樣的自變量和掌握變量停止妥當性查驗。成果發明，民營病院開展程度與病院信賴也呈U型效應，拐點為0.240［=20.023/（2×41.715）］，靠近前文測算的0.234。在中介機制方面，各省醫療保證才能因子、個別醫療效勞質量感知因子明顯正向影響病院信賴，人均醫療衛生用度因子、家庭醫療保健年收入明顯負向影響病院信賴；參加各中介變量后，民營病院開展對病院信賴影響的明顯性都消逝了。上述成果與前文發明根本分歧。

　　從“病有所醫”到“進步群眾安康程度”再到“安康中國計謀”，醫療效勞范疇不斷是中國共產黨和各級當局訂定民生效勞政策的重點。固然人們的安康程度出格是人均預期壽命在不竭進步，可是“看病難、看病貴”等成績仍然存在。近年醫療暴力抵觸變亂也屢見報端，醫患信賴成績日趨凸起。本研討操縱天下性查詢拜訪數據，基于增長醫療機構合作密度形式視角考查了醫療市場化布景下民營病院開展程度對患者信賴的影響成績，發明以下。

　　醫療效勞質量對患者就診結果有明顯影響這一點已成共鳴，還有研討探求了效勞質量對患者福利的影響。李歡（2013）發明，增長公私部分合作強度能夠進步醫療效勞的平衡質量并擴展患者福利。構造學研討以為，個別福利的強化常常會帶來信賴感的提拔（Brewer et al.，2014）。醫療效勞的醫治成果作為一種個別福利，其勝利與否必將影響患者信賴。

　　第一，患者信賴散布格式不服衡。當前患者信賴整體程度較高，“城低鄉高”的特性較著。這一征象的發生能夠有兩方面緣故原由：其一，打仗醫療負面信息存在城鄉差別。持久以來城鄉二元開展軌制使得優良醫療資本次要散布在都會，都會大夫歡迎病人數目較鄉村大夫更多，其事情量更大、事情工夫更長，高壓事情極能夠影響大夫的醫療質量和效勞立場。同時，就診法式的冗雜、候診工夫的冗雜等悲觀就診際遇體驗簡單惹起患者的就診不滿感情，這招致都會病院常常發作醫患糾葛或醫患抵觸。其二，患者信賴范例存在城鄉差別。鄉村住民對大夫的信賴大都屬感情型信賴（房莉杰等，2013），這類基于血緣、地緣成立起來的信賴形式維系工夫更恒久，而都會住民對大夫的信賴以東西型信賴為主導，招致醫患之間感情信賴維系工夫較短。

　　本研討的因變量“患者信賴”是一個定序變量，對這類變量的闡發凡是是成立定序邏輯斯蒂回歸，但其條件是平行線查驗不明顯，本研討的相干數據不克不及滿意這一前提。因而，我們將該變量兼并成二分變量，然后再停止二元邏輯斯蒂回歸。別的，因為本研討包羅省分條理變量，因而利用多層二元邏輯斯蒂回歸模子對數據停止估量。

　　別的，以往在考查患者信賴的影響身分上存在軌制主義與文明主義兩種注釋途徑（池上新，2022b）。軌制主義的注釋途徑以為患者信賴是軌制運作的成果，夸大公眾會對醫療體系停止理性評價。文明主義注釋途徑則存眷汗青和文明頭緒對患者信賴的感化。醫療市場化作為一種軌制性擺設可歸入軌制主義范圍。就此而言，本研討為醫患信賴的軌制主義注釋途徑供給了新的角度。

　　質量合作和用度合作是效勞供給者占據、保持、擴展市場職位的戰略方法。關于二者之間的干系，存在“平行干系說”和“因果干系說”。平行干系說以為，效勞供給者能夠按照資本、目的群體等要素挑選合適本身開展的合作戰略，而不是單一戰略（Porter，1980）。而合作干系說則以為，持久的用度合作停止了效勞供給者的立異投入，因而要接納質量合作，即經由過程產物格量的持久投資加強效勞合作力（Laine & Ma，2017）。本研討以為，在民營病院開展過程當中，質量合作、用度合作均是醫療效勞供給者可采納的戰略方法，很難說清孰因孰果，因而更偏向以為兩者是一種平行干系。

　　在民營病院的開展質量方面，三級病院中民營占比很低（天下均值7.1%）。可見，民營病院固然數目多孕期冊本電子書，但顯現“小范圍”“低品級”的開展窘境。湖北、安徽孕期冊本電子書、云南、福建等省分民營病院在三級病院數目占比超越10%；而天津、重慶、寧夏、山西等省分以至沒有一家民營三級病院。能夠以為，這些省分存在民營病院開展不敷和開展低質的兩重窘境。別的，病院質量的另外一個目標是“艾力彼非公500強指數”，該指數暗示各地進入非公500強的民營病院數目和得分狀況。如表2所示，廣東、江蘇、浙江、河南等省分的民營病院在非公500強中占比力高，而西藏、海南、青海、甘肅等省分的民營病院開展滯后。

　　醫療市場化的開展可視為醫療效勞構造種群生態的開展。來自構造生態學的證據表白，在不異的市場劃定規矩和品德原則之下，構造會演變出同質性水平較高的形狀形式（Dimaggio & Powell，1983），即構造經由過程同享利用種群內不異的市場次序、品德標準、規章軌制等默會常識，組成配合演變的構造群（Aldrich & Ruef，2006：138-141）。病院在一樣平常辦理過程當中會將職業品德和醫學倫理的原則內化為構造舉動，以指導大夫等構造內到場者供給專業效勞和實行配合代價（Selznick，1996）。合作是常見的構造群內干系，構造顛末多元范例合作，構成差別的開展階段。在新醫改布景之下，公立病院和民營病院在醫療效勞方面睜開各種合作，配合組成醫療效勞的種群生態，并構成差別的醫療市場化開展階段。本文以為，醫療市場化影響患者信賴次要是經由過程合作完成的，這類合作表示為醫療效勞質量合作和醫療效勞用度合作。

　　為進一步考證中介感化，表5和表6別離顯現民營病院開展對省級層面和個別層面中介變量的影響。表5闡明民營病院開展對各省醫療保證才能有明顯正向影響，對人均醫療衛生用度有明顯負向影響，但對孕嬰滅亡率的影響沒有統計明顯性。因而，能夠說，在省級層面上，各省民營病院開展程度越高，越有助于提拔該省的醫療保證才能，也越有能夠低落該省的醫療衛生用度。分離前文表4的回歸成果，經過Sobel查驗后，能夠以為各省醫療保證才能、各省人均醫療衛生用度是民營病院開展指數與患者信賴的中介變量。

　　本文基于構造合作者密度增長視角考查民營病院開展程度對患者信賴的影響，回應了軌制范疇關于“密度增長的增進效應”的研討。種群范圍的密度變革反應了種群構造正當性的歷程和合作的變革，這個歷程能夠不是一個線性變革歷程（Hannan & Freeman，1984）。本文指出民營病院開展程度對患者信賴的影響存在階段論的特性，擴大了前者的研討鴻溝。有學者指出，合作者密度增長有益于增進構造常識的增加和收集的加強（Lander & Heugens，2017）。本文以為，民營病院的開展增進了公私醫療效勞部分間的合作，具有提質降費的感化，在必然水平上考證了民營病院開展所帶來的“鯰魚效應”（顧昕，2022a：266）。

　　其次，從主體性視角來看，患者特性和大夫特性對患者信賴的影響不容無視。一方面，患者的安康程度和疾病范例（Yang et al.，2013）、年齒、性別和受教誨水平（Hall et al.，2001）、就診閱歷（張云亮、柳建坤，2021）、社會本錢（池上新、陳誠，2018）和抱病社會排擠心思（汪新建，2019）等對患者信賴有明顯影響。另外一方面，大夫的醫術醫德（牛冠朝、劉軍強，2021）與醫方鼓勵念頭（蘇強、楊森淼，2023）等在提拔患者信賴方面一樣主要?？傊?，患者信賴是多身分互動的成果。但是，在中國軌制轉型布景之下考查患者信賴成績，還需觀照醫療市場化的影響及其能夠的感化機制。本文偏重對此停止探求。

　　醫療市場化是差別范例醫療效勞構造發生、開展、強大、合作以至滅亡的生態歷程。在這個過程當中，公立和民營醫療效勞部分之間存在共生演化干系，從而構成醫療市場化開展的差別階段。因而，了解中國醫療市場化還能夠從生態種群演化的角度停止更加詳盡的考查。構造生態學中的種群密度視角為我們了解醫療市場化供給了新的切入點。

　　本文從擴展非公要素、增長合作者構造密度的角度考查各省醫療市場化水平，拔取民營病院開展指數這個目標孕期冊本電子書。該指數是艾力彼病院辦理研討中間經由過程對海內公立病院和民營病院停止比較研討而成立的一套針對天下和各省民營病院數目、質量及其醫療效勞才能的年度綜合評價系統。該指數包羅當地民營病院平衡指數和非公500強指數兩個二級目標，前者包羅機構總數（民營病院數目比例）、病院質量（三級民營病院數目比例）、效勞才能（民營病院年非住院診療人次比例、民營病院年出院人次比例、民營病院醫師日均診療人次）、運營服從（民營病院病床利用率）四個三級目標；后者指各省進入艾力彼公布的“中國病院合作力·非公立病院500強”的民營病院數目和得分。因為各目標存在差別的襟懷單元，為消弭量綱影響、變量本身變異及極限值影響，本文先對目標停止尺度化處置，再對各目標加權處置，最初加合計算出綜合值。2017年該中間公布了2016年中百姓營病院開展指數省分排行榜，是海內首份反應各地域民營病院開展情勢的評價系統，排名成果收錄于《2018中國病院藍皮書》。

　　CSS2017問卷對患者信賴（受訪者對大夫的信賴水平）接納李克特四點量表丈量，選項為“完整不信賴”“不太信賴”“比力信賴”和“十分信賴”。本文將其兼并成二分變量，把“完整不信賴”和“不太信賴”歸為“不信賴”，賦值為0；把“比力信賴”和“十分信賴”歸為“信賴”，賦值為1。統計成果顯現，2017年患者持“信賴”與“不信賴”立場的比例別離為80.1%和19.9%，可見中國患者信賴程度整體較高。

　　對醫療市場化與醫療效勞質量進步之間的相干性也不乏否認定見。固然德國的醫療保險市場化變革增進了官方投資的增加，但病院的效勞供給才能和效勞質量卻呈現大幅下滑（樊鵬產科專業常識，2013）。別的，構造生態內部的合作舉動以致大夫群體過分依靠醫療裝備，不但沒有提拔醫療效勞質量，反而招致醫療變亂發作率增長、醫患信賴惡化（Brekke et al.，2008）。最初，醫藥別離軌制變革加重了大夫之間的合作，卻帶來質量服從的喪失（陳葉烽等，2021）。

　　我們進一步從民營病院年出院人次占比、年非住院診療人次占比、民營醫師日均診療人次等角度對民營病院效勞才能停止考據。表2顯現，民營病院年出院人次和年非住院診療人次占比均靠前的省分有貴州、西藏孕期冊本電子書、江蘇等地。換言之，這兩項目標具有地區散布上的類似性。別的，天下民營醫師日均診療人次均勻程度為5.5人次/日，低于天下公立病院2016年的均勻值7.6人次/日。

　　關于市場化變革對醫療用度收入的影響不斷存在爭議。一種概念以為，醫療市場化變革會倒逼公立病院低落診療效勞等免費尺度，從而有用抑止醫療效勞價錢的過快上漲（楊以文、鄭江淮，2011）。李林、劉國恩（2008）利用國度統計年鑒數據發明，民營病院和公立病院的合作低落了五類人均醫療用度，有助看病貴成績的處理。換言之，以增長醫療效勞合作為次要內容的醫療市場化變革低落了公家的醫療承擔。寧晶、顧昕（2018）指出，以擴展民營病院和公立病院效勞變革為中心的供方合作存在抑止醫療用度上漲的感化，考證了“合作降費”假說。據此能夠以為，增長醫療機構合作密度形式的醫療市場化對低落患者的醫療用度承擔存在主動效應。

　　本文的自變量是省級條理變量（層2），中介變量既有省級條理變量（層2），也有個別條理變量（層1），因變量為個別條理變量（層1），因而關于中介效應的查驗應利用“層2—層2—層1”與“層2—層1—層1”模子。參照以往相干研討（溫忠麟、劉紅云，2020：315-337），我們接納三步回歸法查驗醫療效勞質量、醫療衛生用度在民營病院開展與患者信賴之間的中介感化。詳細操縱以下：在“層2—層2—層1”模子和“層2—層1—層1”模子中，先用多層二元邏輯斯蒂回歸模子估量自變量對因變量的效應，再估量自變量與中介變量對因變量的配合效應，最初查驗自變量對中介變量的影響。

　　病院性子和病院市場份額也會影響患者的醫療效勞挑選和患者信賴。起首，在中國當前的醫療效勞供應格式中，公立病院占主導職位，民營病院的市場份額較低、運營才能羸弱、增加遲緩（顧昕，2022a：256-260），這些開展優勢對患者就診挑選和患者信賴均會發生倒霉影響。其次，公立病院會聚了地域優良醫療設備資本和人力本錢，具有更強的職業自立性、臨床自立性和法團自立性，民營病院供給的效勞沒法構成與之對稱性的合作（姚澤麟，2015）。最初，在病院體系體例變革過程當中，“公轉民”的變革并沒有提拔醫療效勞服從，反而加大了醫療效勞排擠（林燦爛，2018）。

　　在民營病院數目占比上，2016年天下均勻程度達52.6%，闡明民營病院數目曾經超越公立病院數目。由表2可見，江浙地域、西南地域和直轄市等地民營病院數目占比力高，西北、東北和華南地域的民營病院數目占比力低。

　　最初，針對民營病院的運營服從成績，我們經由過程病院病床利用率停止闡發。成果表白，民營病院病床利用率均值為62.8%，遠低于天下公立病院同期均勻值（91.0%）。這闡明現有的民營病院有超越三分之一的病床處于閑置形態，醫療效勞資本并沒有獲得充實操縱和有用開辟，運營服從有待進一步提拔。在這方面表示相對凸起的省分有河南、江西、上海等，其利用率均在70%以上。

　　本文利用多層二元邏輯斯蒂回歸辦法停止估量，成果如表3所示。表3模子1考查各掌握變量對患者信賴的影響；模子2進一步參加各省2016年民營病院開展指數自變量；模子3參加民營病院開展指數的平方項，以考查其與患者信賴能否呈曲線顯現，性別、年齒、城鄉社區、受教誨水平、醫保范例對患者信賴具有明顯影響。女性患者信賴程度高于男性，鄉村患者比都會患者更信賴大夫，患者信賴顯現“男低女高”“城低鄉高”的特性。年齒與患者信賴呈U型干系。與“小學及以放學歷”的患者比擬，“初中”“高中”學歷的患者信賴程度明顯更低。與無醫保的患者比擬，具有新農合醫保的患者信賴程度更高，但具有其他醫保（如公費醫療）的患者信賴程度反而更低。其他掌握變量如能否處置非農事情、小我私家年支出、各省人均GDP對數等對患者信賴無明顯影響。

　　關于醫療衛生效勞市場化終究會改進仍是惡化醫患干系，以往研討并未給出明晰的謎底。基于增長合作者構造密度的視角，本研討操縱中國社會情況綜合查詢拜訪數據考查了民營病院開展程度對患者信賴的影響及其機制。研討發明，各省民營病院開展程度與患者信賴的干系顯現“U型”效應。各省民營病院開展程度較低會對患者信賴發生減弱效應；當其邁入高程度后，則會增進患者信賴。別的，當各省民營病院開展程度較高時，會經由過程對全部醫療衛生效勞行業的“提質降費”感化機制來正向影響患者信賴。總之，本研討在必然水平上查驗了民營病院開展的“鯰魚效應”，也為醫患信賴的軌制主義注釋途徑供給了新的角度。

　　醫療衛生用度經由過程省級與個別層面的目標停止兩重丈量。在省級層面拔取了各省2017年病院門診人均用度、住院人均用度、人均衛生總用度和人均醫療保健收入四個目標。這四個變量的Cronbachs Alpha信度系數為0.840，經由過程主身分法經最風雅差法扭轉，提掏出一個因子，定名為各省人均醫療衛生用度因子。在個別層面則經由過程家庭醫療保健年收入來丈量，CSS2017訊問了受訪者2016年百口的醫療保健收入（如看病、住院等用度，不扣除報銷部門）和家庭成員醫療費報銷支出，兩者相減獲得扣除報銷后的家庭醫療保健年收入。

　　跟著醫療市場化的開展，合作等市場機制在診療效勞過程當中的感化也在不竭加強。自2009年以來，固然新醫改逐漸向全民籠蓋的目的促進，但醫保碎片化的成績較為凸起，經由過程市場機制重修大眾左券效勞購置形式是變革成敗的樞紐（顧昕，2022b：94）。這個歷程是醫療效勞的軌制理性和效勞供給者的構造理性之間博弈的歷程，患者信賴程度不免受其影響。

　　中國的醫療衛生體系體例變革向來備受爭議。2005年，在國務院開展研討中間課題組（2005）得出“醫改根本不堪利”的結論后，有關醫療衛生體系體例變革的爭辯更是連續不竭。爭辯的核心之一是醫改不堪利用否為“市場化”而至（顧昕，2005a）。因為對醫改關鍵的判定差別，學者們所提出的政策倡議也截然相反。2009年國務院出臺的深化醫藥衛生體系體例變革計劃（簡稱“新醫改”）固然強化了當局的義務，但也鼓舞社會辦醫。2016年國度衛生安康委員會公布《安康中國2030計劃綱領》孕期冊本電子書，進一步促進醫療市場化變革，鼓舞社會本錢到場醫療效勞。在一系列政策鞭策下，已往十多年間民營病院在多個方面完成快速增加。2005—2021年間中百姓營病院數目由3220所增長至24766所，占比由17.22%上升到67.72%，年診療人次占比由4.8%增至15.78%，年出院人次占比由4.07%上升為18.58%。非公要素的開展是市場化的主要表現（樊綱等，2011），因而民營病院的快速開展在必然水平上反應了中國醫療市場化的程度。

　　表2展現了2016年中國各?。ㄊ小⒆灾螀^）民營病院開展指數排名及各維度得分狀況。能夠發明，各省民營病院開展不均衡，天下均勻值為0.218，最低和最高值別離為0.157和0.292，江蘇、安徽、貴州三省首屈一指，黑龍江、青海、甘肅等省分較為落伍。在地區特性上，華東地域如江蘇、安徽兩省和云貴地域處于較高程度；東北三省和西北地域如青海、甘肅等均處于較低程度；華北地域的山西、內蒙古和華南地域如廣西、海南也處于較低程度；其他省分均處于中等程度。我們以為經濟開展程度和處所醫療系統建立計劃是招致上述征象呈現的主要緣故原由。詳細來講，東北和西北地域等經濟開展比力落伍的地域對官方本錢的吸收力不敷，以致民營病院開展指數較低；但也并不是經濟更加達的地域（廣東、浙江、上海、北京等）民營病院開展程度就越高，這些省分的民營病院開展指數處于中等程度，能夠與該地當局鼎力開展公立病院有關。

　　綜上，本文發明當以省級條理變量作為層2變量、個別條理變量作為層1變量停止多條理中介效應闡發時，“層2—層2—層1”模子建立，但“層2—層1—層1”模子不建立。即各省民營病院開展有益于該省醫療效勞質量的提拔，也有益于低落該省醫療衛生用度，進而增進患者信賴，假定3和假定5得以考證。因前文發明各省民營病院開展與患者信賴呈U型干系，故本研討發明的兩條感化機制只合用于民營病院開展程度較高階段。關于民營病院開展程度較低階段怎樣負向影響患者信賴，則有待進一步研討發掘。

　　如表6所示，各省民營病院開展指數對個別醫療效勞質量感知、家庭醫療保健年收入沒有明顯影響，即兩者在民營病院開展指數與患者信賴之間的中介感化不建立。因而，民營病院開展影響患者信賴的質量合作機制、用度合作機制僅在省級層面建立。

　　關于醫療市場化可否提拔患者信賴，學界至今未有定論，但與此相干的研討頗多，可將其歸結為“主動派”與“悲觀派”兩類。“主動派”以為醫療市場化能夠改進患者信賴。以往學者聚焦于病院性子和患者合意度之間的干系闡發（蘭烯等，2014），未能考查民營病院開展對患者信賴的影響，但后者仍然有跡可推。起首，新醫改以來，醫療效勞去行政化和行政機制、市場機制和社群機制的互補嵌入等軌制立異效果凸顯（顧昕，2022a：57），這對加強患者就診結果、提拔患者信賴會發生主要影響。其次，當局對非公醫療機構實施自立訂價政策，民營病院經由過程特征化、專業化、本性化效勞滿意了患者多元就診需求并加強了醫患互動（顧昕，2022a：263）。最初，在差別醫療效勞構造之間和構造內部展開的公道合作有益于加強效勞服從并改進醫患干系（Owusu Kwateng et al.，2017）。

　　從模子2能夠看到產科專業常識，各省2016年民營病院開展指數對患者信賴不具有明顯影響，闡明兩者之間不存在線組內相干系數rho值由0.066低落到0.008，闡明患者信賴的省分差別效應明顯低落；別的，模子3中的民營病院開展指數的一次項系數為負數，二次項系數為正數，且均在0.05程度下明顯，闡明民營病院開展指數與患者信賴呈U型干系。我們進一步求得曲線）］。換言之，各省民營病院開展程度與患者信賴之間存在U型干系，即在各省民營病院開展程度較低階段時，該效應表示為減弱效應，但在開展程度較高時則表示為增進效應。

　　第四，醫患信賴干系感化機制具有龐大性。民營病院在開展程度較高階段會經由過程對全部醫療衛生效勞行業的“提質降費”感化機制來正向影響患者信賴；而在其開展程度較低階段對患者信賴的感化機制有待進一步發掘。我們以為，在醫療市場化發育程度較低的地域，公立病院的把持職位難以突破，醫療效勞合作密度低，因而較低開展程度的醫療市場化對患者醫療效勞質量與用度的影響有限以至沒有用應，終極未對患者信賴發生中介效應?？墒?，當醫療市場化發育到較高程度時，醫療效勞合作密度增大，固然民營病院照舊難與公立病院對抗，但可在多個范疇倒逼公立病院提質降費，進而影響全部醫療衛生行業，終極增進患者信賴?？傊?，在醫療市場化變革過程當中，固然公私醫療效勞構造種群之間的干系是不合錯誤稱的，但兩個種群之間的合作已逐漸從公立病院占絕對主導的干系變成兩個種群合作共生的干系。這類合作式構造密度提拔會對團體醫療效勞的質量和用度發生影響，并終極影響到患者信賴。

　　醫療效勞質量經由過程省級與個別層面的目標停止兩重丈量。在省級層面上，參考以往研討（陳保啟等，2023），我們從保證才能和治愈成果兩方面來丈量醫療效勞質量，詳細經由過程2017年每千人執業醫師數、每千人注冊護士數、圍產兒滅亡率、孕產婦滅亡率來丈量。統計發明，這四個變量的Cronbachs Alpha系數為0.661，本文利用主身分法經最風雅差法扭轉，提掏出兩個因子，定名為各省醫療保證才能因子、各省孕嬰滅亡率因子。

　　縱觀以往研討，關于作甚“醫療市場化”，學界未有同一的觀點。西歐一些學者夸大私有化或民營化，即當局完整退出效勞供給者的腳色（Jensen，2011）；亦有學者將醫療市場化視為在醫療效勞供給商之間引入或增強基于價錢或本錢的構造合作化（Gingrich，2011）；構造學的研討以為，市場化意味著醫療效勞構造愈來愈貿易化（Rylko-Bauer & Farmer，2002），國度醫療主管部分對公立病院、安康保險公司、衛生保健非公企業等醫療效勞部分的效勞歷程問責和對其效勞服從持更高的存眷度（Helderman et al.，2005）。海內學者對醫療市場化的界說也是各有偏重。比方，顧昕（2005a）以為醫療市場化是在醫療供應側范疇增強變革，增進醫療效勞走向有辦理的市場化；陳釗等（2008）以為醫療效勞體系體例變革需求增進醫療效勞價錢構成機制的市場化。究竟上，對醫療效勞變革持“市場主導”態度的研討者一樣認可大眾衛生部分變革的主要性，即以為該當鞭策付費形式變革（賈洪波，2016）、實施全民醫保（顧昕，2005b），等等。可見，學者們次要從優化大眾部分效勞形式、變革醫療效勞購置形式、擴展醫療效勞供應主體、加強部分間合作等角度對醫療市場化停止觀點界定。

　　與之相反，“悲觀派”堅稱醫療市場化變革會低落患者合意度，終極減弱患者信賴。自在合作式醫療市場化使傳統醫德看法遭到打擊（Engelhardt & Hinkley，2008），醫務職員的專業威望性和品德利他性遭到質疑。同時，社會公家對“病院作為治病救人場合”的腳色感知也在弱化，醫療機構被視為贏利的公司，醫務職員被貼上投機的標簽（李偉民，2005），這在必然水平上銷蝕了患者信賴。有學者指出，醫療市場化是患者對醫方不信賴的泉源（王偉杰，2009）。