原標題：【醫改經驗】三明：積極探索醫防融合新模式 推進慢性病管理服務

為宣傳各地基層衛生綜合醫改亮點、特色和典型經驗，指導各地積極探索、勇于創新，推動基層衛生健康工作取得新進展。國家衛健委基層衛生健康司和國家衛健委衛生發展研究中心聯合編印了《基層衛生綜合改革典型案例》，采取地方推薦、現場調研、會議交流、投稿等方式搜集全國各地280余篇基層衛生綜合醫改案例，組織專家從中精心梳理和篩選了48個典型案例匯編成冊，印發各地學習借鑒。

福建作為全國綜合醫改試點省，有4個設區市的4個典型經驗入選。分別是：

• 福州市《全方位推進醫改“強基層”取得實效》入選綜合改革典型案例；
• 莆田市《創新服務模式 開展影像簽約服務》入選服務能力提升典型案例；
• 漳州市《實現公辦村衛生所建設全覆蓋 著力提升村民醫療服務保障水平》入選鄉村醫生和村衛生市建設典型案例；
• 三明市《積極探索醫防融合新模式 推進慢性病管理服務》入選慢性病管理典型案例。

近期，

省衛健委將分批刊發

上述基層衛生綜合改革典型案例，

供各地因地制宜，學習借鑒。

今天， 一起來看看

三明市基層衛生綜合改革經驗

三明市全面貫徹落實新時代黨的衛生與健康工作方針，以高血壓、糖尿病和嚴重精神障礙患者等慢性病一體化管理為突破口，強化基層醫防融合，推行分級分類分標管理，突出做實健康教育、篩查干預、規范診療、監測評估等工作，切實提高慢性病的知曉率、治療率、控制率，降低發病率、病死率、致殘率，取得顯著成效。 三明市尤溪縣和浙江省杭州市、湖南省長沙市等5個地區經驗做法入選國家衛健委2020年全國基層衛生慢性病管理類典型案例。

一、主要做法

(一)

建立慢性病管理網絡，推進慢性病分級、分類管理

建立縣、鄉、村三級慢性病管理網絡。在縣總醫院成立高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核4個縣域慢性病管理中心，由縣總醫院、中醫醫院等縣級醫院相關科室主任醫師擔任中心主任、副主任，各科相關專家、護士長共同參與，負責對慢性病患者管理。在鄉鎮衛生院設慢性病管理站，由鄉鎮衛生院的醫生負責對慢性病患者管理。在鄉村由鄉村醫生兼任慢性病管理員，負責對慢性病患者管理。

(二)

建立患者健康檔案，實施分標管理

將高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核等慢性病患者根據病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標等三種色標進行服務管理。一是綠標管理。綠標患者至通過服用基本藥物，指標控制正常且沒有并發癥者。鄉村醫生在管理中如發現患者指標控制不滿意，病情變化難以控制，出現并發癥等情況，則將該患者改為黃標，并推送至鄉鎮慢性病管理站。二是黃標管理。鄉鎮慢性病管理站醫生對黃標患者實施治療藥品調整、健康指導、合理用藥指導等健康管理服務。經規范管理后，如患者健康指標控制在合理范圍內，則將該患者改為綠標，并推送至相關的鄉村慢性病管理員；如仍無法控制相關指標，或有新的病情變化難以控制，或出現新的并發癥、不良反應等高危因素，則將該患者改為紅標，并推送至縣總醫院相應的慢性病管理中心。三是紅標管理。由縣總醫院慢性病管理中心的醫生負責紅標患者治療管理。經規范管理后，如患者健康指標控制在合理范圍內，則將該患者改為黃標或綠標，并推送至相應的鄉鎮慢性病管理站和鄉村慢性病管理員。

(三)

組建健康管理服務團隊，實施分片管理

縣級慢性病管理中心、鄉鎮慢性病管理站分別組建由專業技術骨干、護士長及鄉村醫生組成的慢性病健康管理服務團隊，明確職責，分片包干，責任到人，定期駐鄉入村開展服務。各服務團隊通過微信群、“醫療服務云”App,為慢性病患者提供在線交流、健康教育、用藥指導、預約診療等服務，實現縣、鄉、村三級聯動、醫患在線互動。同時，為保護結核病、嚴重精神障礙患者私隱，服務團隊采取管理人員與患者一對一微信服務。

(四)

實施服務數量與質量雙考核，調動醫護人員積極性

制定《慢性病健康管理項目工分及績效考核辦法》，設立慢性病管理服務項目專項工分，同時考核服務數量與質量，并對臨床醫生、護理人員予以傾斜。總醫院每年拿出專項經費，作為慢性病健康管理績效薪酬，不計入年度薪酬總額，調動廣大臨床醫生、護理人員參與慢性病健康管理的積極性和主動性。

二、進展成效

通過縣、鄉、村三級聯動，實施慢性病一體化管理，慢性病管理工作取得一定成效。一是管理人數逐年增加。高血壓患者已管理人數由2018年的26903人增加至2019年的28370人，糖尿病患者已管理人數由2018年的7949人增加至2019年的8559人，嚴重精神障礙患者已管理人數由2018年的1687人增加至2019年的1988人。二是規范管理率明顯提高。高血壓患者規范管理率由2018年的78.42%提高到2019年的81.51%，糖尿病患者規范管理率由2018年的76.90%提高到2019年的78.30%，嚴重精神障礙患者規范管理率由2018年的84.49%提高到2019年的85.97%。

來源：委基層處、健康三明