原標(biāo)題：糖友降糖，更別忘降脂！

糖友降糖，更別忘降脂

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會委員 徐明彤

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科 林秀紅 陳彩霞 伍嘉韻

王阿姨患糖尿病多年，長期服用降糖藥物，這天早上起床后覺得右邊身體麻木，右側(cè)手腳不太靈光，到醫(yī)院一檢查是中風(fēng)。護(hù)士把采血管遞給王阿姨看，管子中血液上面結(jié)了一層油。大夫說對王阿姨說：“您現(xiàn)在的血管里又是糖水又是油，甜膩膩！”中風(fēng)的發(fā)生就是糖尿病合并血脂異常的并發(fā)癥。王阿姨實在想不通，明明吃著降糖藥，怎么還會有并發(fā)癥呢？

糖尿病合并血脂異常危害心血管健康

2型糖尿病患者的血脂以混合型血脂紊亂多見，其特點表現(xiàn)為甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇水平升高。糖尿病、血脂異常都是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，兩者合并存在，對心血管的危害相互疊加，呈雪上加霜狀態(tài)，可促進(jìn)動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生和進(jìn)展。因此糖尿病患者只降糖不降脂，并發(fā)癥仍然發(fā)生。

糖尿病患者血脂多少才合適并不是一刀切的，其中首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，高危者＜2.6毫摩爾/升，極高危人群＜1.8毫摩爾/升。

對于糖尿病合并血脂異常，破局大招包括生活方式干預(yù)和藥物治療。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，并貫穿血脂管理的全過程。若血脂不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時啟動藥物治療。

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是控糖控脂根本手段

對于糖尿病合并血脂異常的患者，飲食控制是基礎(chǔ)，也是根本手段。很多病友會認(rèn)為“得了糖尿病，什么都不能吃”，或者簡單地認(rèn)為“不吃甜食就好了”，其實飲食控制最重要的是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。要點如下：

吃飯八分飽

尤其是主食，體力活動輕的病人每頓一拳頭的米飯，還要注意粗細(xì)搭配，粗雜糧（如玉米、燕麥片、紅米等）占1/3左右，這樣既可以保證每日的淀粉攝入適量，同時也能控制食物的血糖生成指數(shù)，防止餐后血糖過高。

多吃蔬菜

大部分蔬菜血糖生成指數(shù)都很低，除了胡蘿卜、南瓜等個別蔬菜除外。建議不限量吃的主要是綠葉菜和瓜類（菠菜、油菜、萵苣、黃瓜、苦瓜等），每餐可以吃半斤以上。少吃土豆、芋頭、淮山、蓮藕等淀粉含量高的蔬菜，多蒸炒燉，少煎烤炸，少放油、味精、醬油、調(diào)味醬等。

少吃紅肉

建議慢慢從豬肉為主轉(zhuǎn)變成魚雞肉為主，因為后者所含的脂肪中不飽和脂肪酸比例相對較高，對血脂有益。同理，烹調(diào)油也要盡量選擇植物油，且經(jīng)常換品種。

纖維少不了

膳食纖維不被人體吸收，在腸道可以延緩餐后血糖上升的速度，并吸附油脂。除了上述粗雜糧、蔬菜含膳食纖維較多外，大豆制品、水果（蘋果、柑、橙、桃、李、柚、櫻桃、番石榴等）也含有一定的纖維。要注意的是，盡量不要把雜糧打成糊糊，不要把水果（玉米）打成水果（玉米）汁。

順序不要顛倒

進(jìn)餐順序建議是先吃一碗少油的蔬菜“墊底”，再配著其他副食，一口菜肴一口米飯，這樣血糖的波動要比先吃米飯小得多。

用藥要對癥也要避免誤區(qū)

對于血脂異常的糖尿病患者來說，除了生活方式干預(yù)，大部分仍需要使用藥物治療使血脂達(dá)標(biāo)，以減少心血管事件。那么，調(diào)脂藥都有哪些呢？

首先我們來看主要降低膽固醇的藥物，這一大類包括：他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑等。他汀類是醫(yī)學(xué)界的網(wǎng)紅藥物，通過減少膽固醇合成、加速血清低密度脂蛋白膽固醇分解，最終顯著降低血清膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。

研究顯示，他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇每降低1毫摩爾/升，主要心血管事件相對危險減少20%，全因死亡率降低10%，因而成為治療糖尿病合并血脂異常的主力軍。常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等。

一些調(diào)脂中藥，其調(diào)脂機(jī)制與他汀類似，如血脂康，也可歸入此類。膽固醇吸收抑制劑依折麥布通過抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，達(dá)到降低血清膽固醇水平的作用。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑、依洛尤單抗，可阻止低密度脂蛋白受體降解，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的清除。目前認(rèn)為應(yīng)用常規(guī)劑量的他汀類藥物如低密度脂蛋白膽固醇未能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑。

臨床用于降低甘油三酯的藥物常用的是貝特類，通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α和激活脂蛋白脂酶降低血清甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白膽固醇水平，主要藥物是非諾貝特。盡管糖尿病合并血脂異常治療的首要目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇，但當(dāng)甘油三酯＞5.6毫摩爾/升時，急性胰腺炎風(fēng)險增高，此時應(yīng)首選貝特類藥物。

對于調(diào)脂藥物，有幾種常見的誤區(qū)

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誤區(qū)一

調(diào)脂藥物副作用大，“傷肝傷腎”，寧可飲食控制，也堅決不用藥。調(diào)脂藥物有一些副作用，如他汀類可以引起肝功能異常、肌痛、肌炎等，貝特類可引起肝臟、肌肉和腎臟的不良反應(yīng)，但這些發(fā)生率很低。衡量利弊，密切監(jiān)測，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥即可避免或及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

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誤區(qū)二

既然他汀是“網(wǎng)紅”，那么自己買來吃。上面提到了調(diào)脂藥物的種類、作用機(jī)制和不良反應(yīng)，糖尿病合并血脂異常有不同的表現(xiàn)，主診醫(yī)生會根據(jù)各位患者的特點選擇合適的藥物和劑量，因此應(yīng)遵醫(yī)囑服藥。

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誤區(qū)三

血清膽固醇水平降低了，就可以停藥。糖尿病合并血脂異常患者的調(diào)脂治療在血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長期維持治療，這樣從中獲益更大。所以，即使血脂達(dá)標(biāo)也不能擅自停藥。